周宸棋 熊尚华 黄玉清 王文栋 吕警军
（1金华市中心医院 金华 321000；
2金华市医疗保障中心 金华 321000）
2020年10月，国家医疗保障局印发《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔2020〕45 号），指出要大力支持“互联网+”医疗服务模式创新，“互联网+”医保结算有了国家政策依据[1]。2022年12月，浙江省医疗保障局发布《关于进一步推进“互联网+医保”发展的通知》（浙医保联发〔2022〕19 号），要求扩大“互联网+”医保支付的定点范围，推进医保线上支付，加强“互联网+”医保的基金监管[2]。推进医保在线支付，一个很关键的阻碍在于医疗、医药、医保等数据未实现互联互通。全国统一的医疗保障信息平台建成,使得实现互联网医疗、医药、医保服务信息的闭环管理成为可能。本文运用“互联网+”技术构建“网订店送”系统，创新在线医保购药方案，以期为创新“互联网+”医保服务模式提供借鉴。
“互联网+”医保服务近年来应用场景不断拓展[3,4]。医保电子凭证无接触支付的推广不仅可以提升公共服务能力，还能为打击欺诈骗保等工作提供有力支持，促进“互联网+”医疗健康产业发展。2020年5月，浙江省药品监督管理局、卫健委、医保局联合印发了《2020年浙江省24 小时“网订店送”药房建设工作方案》（浙药监通〔2020〕4 号（以下简称《工作方案》）），要求各地市建设一批网订店送药房,主要模式是以“药品线上浏览、在线支付、线下配送”为支撑的O2O 模式，并选出质量管理规范、有社会责任担当、守法意识强、信用等级良好的连锁药店，升级为24 小时“网订店送”药房[5]。
因此，如何全面推广医保电子凭证应用，做好“网订店送”药房的医保结算管理，助力提升医保结算治理现代化、科学化、精细化能力和水平，是摆在医药机构和医保部门面前的新课题。根据《工作方案》要求，本文经过前期充分调研，破解参保人在“网订店送”药房只能现金支付的难题，重塑“网订店送”流程，搭建“网订店送”医保结算的业务框架（见图1）。
图1 “网订店送”医保结算业务框架图
根据需求场景分析，本文使用AT-ONE 服务设计法分析“网订店送”医保结算系统所涉及的使用人群、使用机构和支付实现方式，搭建服务架构体系[6]。以支付宝App下“市民中心”的医保购药小程序为入口，采用轻量级的JSON 数据作为传输格式，使用O2O 的架构模式实现（见图2）。
图2 “网订店送”医保结算系统架构图
2.1 手机端下单平台
用户在支付宝的“金华市市民中心—医保购药”模块实名认证购买药品。如果药品订单下单时选择医保支付，需要开通医保电子凭证进行人脸实人实名认证，系统校验平台认证和电子凭证认证信息相符后，在支付环节输入密码再次进行认证，三道身份认证流程确认通过后方可购药成功。用户在手机App 端选择医生咨询下单处方药，按“选择医生咨询-＞医生开方-＞推荐合作药房药片卡片-＞进入下单系统-＞选择药品-＞关联绑定电子医保-＞支付”的流程进行，具体由5个界面组成：①处方咨询界面②生成电子处方界面③确认订单界面④确认等待界面⑤支付结算界面。
2.2 互联网问诊平台
基于“互联网+”医疗的发展模式，互联网医院依托线下实体医疗机构入驻一批执业医师和执业药师，并再次审核资质，保证服务质量和安全用药。职业医师开具带有电子签名的电子处方，职业药师在线处方审核，为参保人提供“处方药+电子处方”的专业服务[7]。用户选择咨询医生或者选择处方药，通过文字描述或者图片视频等形式开展问诊，获取互联网医院医师开具的处方。互联网问诊平台生成电子处方并推送到线下药店“网订店送”服务平台完成闭环服务。
2.3 “网订店送”服务平台
“网订店送”服务平台部署在医保内网，通过云端订单接口平台与手机App 端进行交互，同时药店进销存订单接口通过医保虚拟专用网络(Virtual Private Network，VPN)与接入药店的药品做好信息互联互通。用户提交订单后，订单内容会同步到药店的药品进销存平台，并且结算时调用医保智能审核平台，对订单的合理性、合规性进行校验，智能审核通过后，调用医保结算接口对订单进行医保结算。订单结算后，根据医保结算平台的计算结果信息返回给“网订店送”服务平台，最终返回到手机App端实时告知用户。
2.4 订单多重审核
医保订单的审核由“网订店送”服务平台审核、药师人工审核和医保智能审核共同完成。用户下单时，若下单药品数量有异常，则平台提示并建议用户修改数量。下单后，线下医保药师会根据订单药品进行人工审核，针对购买数量不合理、药效冲突的药品填写拒绝原因并拒绝订单。人工审核通过后，“网订店送”服务平台会调用医保智能审核系统，审核药品的超限价、跨店超数量等问题，违规订单会被纳入药店事后监管。另外，药品订单均配有密封性完好的规范性包装，结合药师审核等多重机制，保障药品安全。
2.5 “网订店送”订单管理平台
“网订店送”订单管理平台是基于订单的可视化展示，主要涵盖药店接入管理、药品订单管理、配送渠道管理、订单结算服务四个功能模块。平台通过人员权限区分，方便管理员、药店、外卖平台等不同角色针对药店权限、订单来源、订单状态、订单内容、订单统计各个维度进行管理。该平台可以筛选订单的渠道来源，实时追踪订单的路径，快速查找订单内容，为“网订店送”医保结算的药品、医用耗材大数据分析提供数据基础，同时也为医保基金监管提供有效途径。
3.1 完善的医保信息服务体系是基础支撑
2022年国家医疗保障局医保信息平台基本搭建完成并陆续在全国范围内投入使用，标志着国家医保信息服务体系进一步建设完善。其中，国家医保信息业务15 项编码的落地使用是“网订店送”医保结算的基础支撑，特别是医保药品编码、医疗服务项目编码、医保医用耗材编码的落地使用进一步规范了药店的进销存管理和结算管理，能够有效预防互联网平台药品串换和欺诈骗保。医保医师编码和医保药师编码的使用为每笔订单的审核提供了人员身份资质，同时也对订单数据的真实性、可追溯性提供了安全保障。医保电子凭证的推广使用是“网订店送”医保结算实现的保证，电子凭证移动支付的开放将进一步提升医疗保障服务水平，有效改善患者就医体验[8]。
3.2 贯通医保移动支付下的外配处方闭环是发展方向
近年来，随着国家谈判药品和集采药品的落地，参保人可以凭医院电子外配处方到“双通道”药店购买国谈药。在“双通道”药品管理方面，定点药店承担患者资质查验、处方真实性核对、合理用药指导、患者用药信息登记等职能[9]。未来随着外配药品目录的增加以及新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”，慢性病复诊患者通过互联网医院问诊本地医院专家，医院HIS系统上传电子处方到智慧医保处方流转平台，患者选择就近药店配送购药，外卖员配送到家的全流程线上闭环模式能够进一步实现患者便捷购药。
3.3 加强药品网上订单的监管工作是必要途径
我国的互联网药品销售目前还存在法律法规不完善、网上药店准入门槛低、网上药店药品真假难以辨别等问题[10]，医保支付也存在药品串换、药品套现等违规违法行为。2017年，国务院印发了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，明确提出推进“互联网+药品流通”，规范零售药店互联网零售服务，推广网订店取、网订店送等新型配送方式，鼓励具备信息系统的地区依托现有条件，尝试开展网上处方审核、指导合理用药等药事服务[11,12]。随着医保移动支付的推广及电子处方的爆发式增长，“网订店送”医保结算快速增长会成为一种趋势，但是国家层面尚未出台与网上药品的医保支付相适应的法律法规。因此，制定网上购药的法律法规、保障医保身份认证以及加强网上药品订单审核是促进网订店送医保结算健康发展的必要途径。
3.4 加快医保基金个人账户改革是配套措施
根据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，2021年参加职工医保35431 万人，比上年增加976 万人，增长2.8%。2021年职工医保个人账户收入7139.06 亿元，比上年增长8.4%；
个人账户支出5425.46 亿元，比上年增长9.9%；
个人账户当期结存1713.61 亿元，累计结存11753.98 亿元[13]，其中，金华市累计结存14.87 亿元。职工医保参保人数逐年递增，个人账户基金余额逐年累计增加，个人账户基金池既面临着货币贬值的风险，也没有发挥保障参保人健康的作用。只有持续深化医保改革，重新分配医保基金，才能有效帮助困难群体更好地享受医保待遇，提升获得感和幸福感。
基于药品“网订店送”的医保结算是医疗、医药、医保在互联网端的联动，打通了药品流转医保结算，是国家医保信息平台建成基础上的“互联网+医保”应用探索。医保电子凭证作为身份识别和医保结算的工具，标准化的医保信息业务编码作为信息互通互认的基础，为互联网医保结算和监管提供有效条件。但是，互联网作为新的药品销售渠道，加大了日常监管的难度。只有加快法律法规的落地，明确各方主体责任，针对药品流通全链路进行监管才能确保此模式平稳推行。随着职工医保门诊共济保障政策的落地和药店纳入统筹基金支付政策的施行，药品“网订店送”医保结算会打开更广阔的空间。
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