下面是小编为大家整理的有关兵团异地就医结算现状与对策 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告,供大家参考。
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关于兵团异地就医结算现状与对策2０1７年９月
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关于兵团异地就医结算现状与对策
陈杰第九师人力资源和社会保障局
摘要:随着社会发展，现今社会医疗资源的发展不均衡,前往疆外就医人员的数量逐年增多，对医疗保险异地就医结算的需求也就变得越来越迫切,本文以自身工作为出发点,对其现象、存在问题以及解决办法进行探讨，并提出有效的解决方式。面对参保人员异地就医的突出矛盾，为做好兵团职工基本医疗保险异地就医结算服务工作，我们进行了认真地调查摸底、确立实施方案、制定配套政策和统一异地就医结算业务经办流程等工作，对异地就医模式进行了积极的探索和实践。
关键词:医疗保险;异地结算
一、什么是医疗保险
（一)医疗保险的介绍
医疗保险指通过国家立法,按照强制性社会保险原则,基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。而我们目前的医保格局是3+1的格局,即职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗社会救助。这些是历史形成的，是中国医保改革逐步推进过程中形成的。因为中国首先是从职工医保开始,到２00３年,有了新农合，为什么加一个新字呢？因为以前的农合，政府是不投入的,第三步是城镇居民医疗保险。２008年,又推出了是城乡医疗社会救助,从而形成了3+1的格局。
（二）医疗保险的重要性
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险费由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。ﻫ医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。我国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。它保障了范围覆盖所有用人单位及其职工的基本医疗、增进健康水平的需要,使我国人民生活大大改善。特别是在解决职工患大病时的高额医疗费问题,通过“互助互济”,既有效分担了风险,又充分体现出社会公平原则的指导思想。
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二、现阶段医保存在问题
(一)保险范围较窄,社会化程度偏低
由于目前的医保制度统筹水平较低,制度不统一,使得新疆地区公民享受的医疗保险待遇有较大差异，不公平现象较为明显。各地州之间没有高度统一的医疗保险支付标准,由于缺乏统一的调剂机制,医疗保险管理和服务的社会化程度较为低下，既影响医疗保障制度的落实，又会使得有限的医疗资源不能合理充分利用。
（二)医疗服务监管机制不全,道德风险时有发生
医保机构对医疗服务提供方，如医疗服务机构和定点医疗保险药店的行为缺乏有效的监管机制，导致小病大治、乱开医药费等医疗资源过度消费的情况时有发生。此外,有些参保人使用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些造成了医保基金收支压力增大，“看病难、看病贵”的现象时有发生。
（三)人口老龄化形势严峻
人口老龄化是我国目前面临的主要威胁之一。对于社会医疗保险,人口老龄化的威胁主要在于越来越多的退休员工导致缴费人数减少,同时随着年龄增长,各种疾病的发病率提高,对医疗服务的需求增长，医保基金透支的可能性加大。老年人的医疗和护理问题随着人口老龄化的加剧而逐渐严重,以个人、家庭为主的长期医疗抚养模式需要一定的社会组织辅助设施和相应的家庭结构，但老龄化和少子化使得家庭养老模式在未来举步维艰,因此需要借助社会医疗保险来解决老人的就医和护理问题。
（四）异地就医困难
近些年,由于人口流动加快、医疗资源配置不平衡、实际行政区划与人口流动不统一等因素,跨省异地就医人群逐渐庞大,且普遍负担较为沉重。兵团异地就医问题既有全国医疗保险制度的共性,也有兵团特殊的历史成因。兵团异地人员较多，分布广泛，居住地不集中，多为单向流动，即兵团异地安置于其他省市的人员较多,其他省市异地安置于兵团的人员较少,异地就医人数严重不对等，内地省市为兵团提供服务多,而兵团为内地省市提供服务少，造成协调异地就医工作难度较大。
三、异地就医的开展
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根据现行医保政策规定:医疗保险实行属地管理原则，即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费，住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分，统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算,大大方便和减轻了患者的负担,并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付,然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。
医保异地就医主要有以下几种情况：一是异地安置，指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的；二是异地外转就医,指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断，因受医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地办理异地就医登记手续的;三是异地工作,指参保人员受工作单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；四是其他类型,包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病需要急诊或住院治疗。据初步调查,异地就医人员中以退休和异地安置人员为主,异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区,垫付医疗费用困难,报销周期长是异地就医人员的普遍反映。
四、跨省异地就医产生原因分析
１、人口流动的必然趋势跨省异地就医现象的产生可以从社会学的角度阐述,城市化进程的加快,城市发展程度不均衡,必然导致人口流动和迁移愈发频繁,异地工作、异地安置愈发普遍，使得异地就医的需求越来越大。同时,由于我国社会开始逐步进入老龄化状态，许多老年人因投靠子女、旅游、探亲等人口流动的现象大量出现,加大了跨省异地就医的需要。
2、医疗卫生资源配置失衡从我国目前医疗资源的分布情况看,由于城市发展不均衡,市场化条件下大量医疗专业人员由欠发达、不发达地区向发达地区流动,医疗资源配置严重失衡,优质医疗卫生资源多集中在大中型城市,导致了大量的病人纷纷涌向大医院,同样也导致了因大医院医疗条件好而产生转诊病人的出现,这些都使得跨省异地就医的需求越来越大。
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3因其兵团的特殊性，由于兵团的第一代，带二代大部分是疆外人员,因其建设边疆而来到新疆,所以我们的退休职工一部分随子女居住,一部分返回原籍居住，这就造成我们有一大部分居住在疆外的异地人员,这一部分人员多是老人，对于看病的需求较大,而居住范围广,居住地域较多,多年以来都是先自费后报销的原则。
五、异地就医带来哪些变化
自而今年开展异地就医直接联网结算来看,异地就医直接结算受到了广大参保职工群众的欢迎,尤其是居住在外地的退休职工，由于医疗资源分配的不均衡,一部分退休职工长期居住在外地,以前是先自费后报销，这增加了退休职工的生活负担，而且由于疆内与内地省份的医疗目录不同,报销比例极低。尤其是往年退休职工只能选择三家定点医疗机构,这就违背了患者可以自由选择医院的权利，而且限制了报销范围，今年开展的异地就医直接联网结算可以直接在当地住院直接报销，同时按当地药品目录来结算，这大大减轻职工群众的医疗负担,同时也方便报销,不在像以前一样，需要把单据寄回,在参保地结算，这大大缩短报销时间，减轻生活负担。
六、异地就医存在的问题
虽然今年开展异地就医,为广大职工群众减轻负担,但在工作中发现异地就医还存在一些问题，不能够很好的方便职工群众。
(一）定点医院不够实用
由于诸多原因，我国医保体系最初是以市(县)为单位进行统筹,虽然现在建立了国家异地就医结算平台,就以我们兵团为例现在全国已有500０多家医院与我们签订协议，在这50０0多家医院中其中大部分医疗机构是大型综合医院及专科医院,而在我国,看病难，看病贵,尤其是大型医院比较突出，而职工群众去的比较多小型医院或者门诊较少，所以这就造成我们大多数职工是在非定点医院看病住院，这就导致他们不能够享受异地就医直接结算这项便民措施。
（二)定点医院过于集中
现在全国已有５000多家医院与我们签订协议,但大多数定点医院集中在省会城市或者是大型城市，而县乡级别的定点医院过少,就我们团实际情况来看，１０0多名为居住在疆外异地人员,除回沪定居的老人外,有相当一部分是居住
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在县乡级别，这就造成职工群众想要直接结算报销就必须去大城市或者省会城市,这就在无形之中加大了参保人员的经济负担，也为老人带来不便。
七、异地就医问题的解决
（一)统筹安排
在医保跨省异地结算方面制定统一、明确的国家政策国家还没有出台系统的、详细的政策,仅仅在相关文件中做出了一些原则性的规定。由于缺少国家级别的统一目录、监管制约机制等硬性规定,进行异地就医结算服务投入巨大,各地区之间由于缺乏国家统一指导而各自按照自己方案发展，后期如果需要实现全国范围内统筹，还需要进行新一轮的协调与改革才能达到全国范围的模式统一,极易造成资源浪费。同时,国家层面出台建立相关的执行细则也有助于明晰报销途径与流程,在实际报销操作过程中有章可循,有助于避免因报销手续过于繁琐复杂而导致的报销失败情况的发生。
(二)完善信息平台搭建
兵团各统筹区之间根据自身异地就医的特点及实际，开展了统筹区之间的异地就医结算。例如与其他统筹区的医疗机构签订服务协议，做为本统筹区定点医疗机构，实施点对点的异地就医结算，异地居住人员在此医疗机构住院治疗，可以和本地的定点医疗机构一样实施即时结算。数据共享是异地就医结算顺利进行的条件,因此在提高统筹层次的基础上,搭建全国通行的信息服务平台,做到一地备案全国共享,拓展和强化社会保障卡的使用范围和功能,加强医保信息的传递性与可携性。除此之外，重视维护信息系统的稳定性与安全性,防范信息泄漏等问题的出现。
(三)完善异地就医协作监管制度
地区与机构间的良性合作是异地就医结算顺利完成的助推剂。建立一套异地结算协作机制来规范与管理异地就医结算工作显得尤为重要。这不仅能够增强对地区机构间合作的规范与管理同时也能加强对医疗服务使用方与提供方的双向监管,为结算工作的顺利开展提供保证。
(四)加强异地就医人员管理
从实际情况来看我们异地就医人群大部分是退休职工，居住地是长期且稳定的,利用国家级平台备案登记，退休人员可就近就医，纳入当地医疗管理，参保
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地支出，让居住在外地的退休人员可以在非定点医院看病直接报销。
八、总结
异地就医结算管理是医疗保险管理中不容回避的难点问题，面对职工群众的现实需求，我们希望加强与各省市的交流沟通，寻求解决问题的方法。一是建议国家尽快出台相关统一政策与措施，利用好全国异地就医结算信息平台建设,方便省际间的合作，减轻省际间异地就医结算的难度，减少异地就医结算管理的经济成本,尤其是帮助异地就医矛盾比较突出的地区，解决其自身难以克服的困难和问题,实实在在的方便异地人员的就医结算。二是各兄弟省市互相帮助,互相理解，加强协调与合作，有效解决异地就医结算、协同管理、医疗服务的问题。
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