下面是小编为大家整理的基本医疗保险工作调研报告 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告,供大家参考。
基本医疗保险工作的调研报告
基本医疗保险工作的调研报告为进一步推进xx区基本医疗保险工作(以下简称医保)健康发展，2015年5月下旬至8月上旬，xx区人大常委会领导带领部分区人大常委会委员、各工作机构负责人和人代工委部分委员，先后深入到区人社局、卫计委、医保中心和区人民医院、中医院、宏仁医院、部分乡镇（街道）卫生院等部门和医疗机构，通过实地查看，向区、乡镇人大代表和患者发放调查问卷，召开座谈会等方式，对xx区医保工作进行了调研，形成如下调研报告。
一、xx区医保工作推进情况近年来，xx区认真落实中央、重庆市关于医保工作的决策部署，在区委、区政府领导下，按照“全覆盖”发展目标，坚持“保基本、多层次、可持续”的方针，医保工作取得显著成效。
（一）建立了多层次广覆盖的基本医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。一是建立了医保工作领导保障体系。xx区政府高度重视医保工作，成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。二是医保服务网络基本建立。全区定点医疗机构333家(执行二
级医疗机构医保政策12家，执行一级医疗机构医保政策321家，其中医疗机构55家(含卫生院、分院、门诊部、民营医院)，社区医疗服务机构3家，村卫生室249家，个体诊所14家)，定点零售药店241家(其中城区139家，乡镇102家)，实现了“医保中心—城区医院—乡镇卫生院—村卫生室”四级医保服务网络全覆盖。三是建立了多层次的全民医保体系。在基本医保基础上，xx区相继出台实施了公务员医疗保险、职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、企业补充医疗保险、补充工伤保险、居民大病保险，启动了社保卡个人账户购买商业健康保险、意外伤害保险工作。全区已建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的比较完善的医保体系，全民医保已基本实现，形成了人人享有基本医保的制度格局。
（二）适时出台相关医保政策，不断改善医疗待遇。一是基本医疗惠民政策覆盖到了更多人群。目前全区医保参保总人数64.02万人，其中职工医保64725人，居民医保xxxx人；
工伤保险64867人，生育保险43204人。全区医保覆盖率达96%，全部纳入市级统筹。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，发挥基金更大的社会效益。出台了城乡医疗救助办法和机关事业单位纳入工伤保险、生育保险办法，先后10次调整城镇职工医保和8次调整城乡居民医
保政策，特殊疾病病种扩至21种，报销比例由60%、80%提高为80%、90%，居民11种重大疾病门诊医疗费可按住院报销；
居民在基层医疗机构看病自付1元钱就能完成挂号、诊查和注射等一般诊疗，医保两档最高支付限额分别达28万元和32万元。2014年，职工医保共计53150人次报销9421.5万元，住院实际报销率69%(区内一、二级医院实际报销率达75%)；
居民医保共计xxxx人次补偿20826.2万元，住院实际补偿比48.7%，二级及以下医疗机构住院实际补偿比55%。三是不断扩大救助范围。加大对困难群体的救济和援助力度，完善了残疾人基本医保办法，对领取最低生活保障金患者免收一般诊疗费；
儿童脑瘫患者在院期间的康复理疗项目由至多5个调整到8个。国有企业老工伤人员纳入工伤保险统筹，矽(尘)肺等疑似职业病享定期免费体检，参保群众看病就医得到更多实惠。
（三）加强定点医疗服务机构监管，促进管理规范有序。一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，实行定点服务机构“宽进、严管”准入淘汰机制。每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。2012年以来，批准医保定
点医疗机构62家，取消2家定点医疗机构、10家定点药店服务资格，追回违规金额155.8万元。二是联合财政、物价、卫计委、药监、公安等部门成立联合检查组，抽调专人不定期对定点医疗服务机构进行抽查，严厉打击违法违规行为。今年共发现违规行为26家次，涉及违规金额xxxx元（公立医院66421元，民营医院xxxx元），处违约金xxxx元（公立医院xxxx元，民营医院xxxx元）。三是完善医疗费用支付方式和结算办法。一方面在政策上引导参保人员到社区(基层)医疗机构就医，另一方面促进医疗服务机构自行管理和费用控制，大力推行单病种定额包干付费制度。根据全区年度医保基金支出预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的综合结算方式。建立了参保人员异地就医制度，扩大外转定点医院、简化结算方式。目前，xx区医保已实现与6省100家异地医疗机构跨省联网即时结算。四是加强网络监控。依托医保服务网络，在80项规则明细中设定18个参数指标作为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建立网络费用查看日志，对住院医疗费用实时监控。2012年以来，通过监控系统核查违规医疗机构22家次，涉及违规金额35.6万元。
（四）加强医保基金征缴和监管，努力实现收支平衡。一
是加大医保基金征缴力度。建立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展联合执法检查，及时足额征收基金。二是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严控内部管理，严把费用审核关、支付关。每年对各医疗机构当年费用最高的20名参保人员医疗费用进行评审，提高基金使用效率。去年以来，累计审出不合理检查109件、不合理用药58件，不合理收费54件，审核扣减共计67.9万元。三是形成监管合力。与区财政局联合出台了《医疗保险违规行为举报奖励办法》，建立专家定期会审机制，组建了由区内48名医疗专家组成的专家库，随机确定专家开展评审工作。2012年以来，共查处医保违规行为207件，处罚定点医疗机构172家、定点药店35家，追回医保基金145.8万元。
（五）加强政策宣传，努力提升医保服务能力。一是加强政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围的扩大政策宣传面；
组织工作人员深入参保单位面对面宣讲，组织企业负责人
以会代训10余次，组织定点机构在集镇闹市设立宣传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动20余次，强化宣传效果，调动参保积极性。二是减化服务流程。启动了医疗费联网即时结算、待遇网银支付、参保费由医保个人账户代缴或指定银行卡代扣等业务，取消居民医保转诊转院审批，精减异地住院报销、特病申报流程，提高经办效率。目前，医保中心95%的业务量已实现一次申报、一站办结。三是加强服务管理。完善大病保险交由商业保险机构承办机制，实行保险公司与医保部门合署办公，推行“一站式”即时结算；
在医保服务大厅添置一次性纸杯、老花镜、软坐垫、便民服务台等设施，安排专人负责咨询引路、表格代填、端茶倒水，文明规范服务；
建立完善领导班子值班制度、服务质量巡查制度、文明服务用语规范、服务管理考评制度，统一电话接听、咨询接待、文明服务等标准流程，将制度与流程执行与年度考核挂钩，及时妥善处理来信来访和咨询电话，促进干部职工作风转变。
二、xx区医保工作存在的主要问题（一）医保具体政策宣传不够，居民参保考核办法有待完善。医保工作关乎所有人群，涉及面广，专业性强，政策较为复杂，且近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。国家和市、区的有关医保制度的基本文件、基本医保药品目录和医疗服务
项目目录、分类报销政策的具体规定等一些基本文件公布不全面，更新不及时，解读信息少。从问卷调查的情况看，95%以上的参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途和资金情况以及职工医保和居民医保的区别等都存在了解不深、认识不充分的问题，参保积极性不高，不同程度地存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保等现象；
有的认为参加医保就是按比例报销全部住院治疗费用。按照国家参保率须达户籍人数95%以上的要求，xx区通过目标考核方式，将参保指标逐级分解到街道、乡镇及村(社区)，尽管这有利于完成国家要求的参保目标，增强医保基金总量，但xx 区外出务工人员较多，有的已在外地参保，有的举家外出多年未归又无法联系，有的居民死亡后未及时销户，导致户籍人数虚高，组织居民参保和缴费工作难度大、压力大、行政成本高，个别基层干部只能垫资代居民参保。
（二）参保人就医自付比例较高，看病贵现象仍然存在。一是参保人对报销比例的高期望值与筹资标准低水平的矛盾、享受较高医疗水平和医治条件的愿望与医保统筹基金承担能力的矛盾日趋尖锐。尽管xx区职工医保住院政策范围内报销比例达到70%以上，城乡居民医保二级及以下医疗机构住院政策范围内报销比例达到60%以上，但纳入医保基金支付范围的药品
和诊疗项目有限，加之医疗费用增长较快，一定程度上抵消了医保制度带来的保障效果，群众对实际报销比例不高的状况反映强烈。二是医保目录范围较窄，调整缓慢，没有随着经济社会的发展变化而随时调整，列入医保目录的药品仅占可用药品种数量的15%，一些应用广、技术成熟的新药品和诊疗技术未及时纳入医保目录，只能由参保人自付，患者个人自付比例仍然过大。三是医保参保人员缴费标准低，基金规模小，保障能力相对较弱，医保待遇水平相对较低，基本医保以住院为主，一些正常的医药、疾病、诊疗手段没有纳入医保范围，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹有待建立完善。四是由于xx区外出务工人员较多和跨省“候鸟式”休闲生活人群逐年增加，对于跨省接续医保关系和跨省就医实时结算要求越来越迫切。
（三）基层医疗服务能力薄弱，医疗机构趋利行为仍然存在。一是基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务逐步均等化、公立医院改革等医药卫生体制五大改革未能同步配套推进，“以药养医”“以检养医”的问题还未得到根本解决，医疗成本不断攀升，从制度层面给医保工作带来一系列压力。二是医疗资源配置不均，基层医疗服务平台建设滞后，没有随着全民医保体系的建立而同步推进，存在服务功能不全、人员素质不齐、设备配套不足、技术力量薄弱等状况。乡镇卫生院和社区、村
级卫生服务机构基础设施差，医疗设备落后，加之人才缺乏，专业技术人才引不进、留不住，队伍不稳定，缺少专业医生，即使有好的设备却无专业人员使用，医疗服务能力脆弱，不能满足参保人员“小病进社区、大病进医院”的基本就医需求。医保虽然对一、二、三级医疗机构看病就医的报销比例作了明确，医院等级越高报销比例越低，客观上有利于引导患者到基层医疗机构就医，但由于机制不健全，科学有效引导患者就医乏力。同时由于医保总额有限，在核定各医疗机构医保总额时考虑近年来乡镇卫生(社区卫生服务中心)综合服务能力的提升不够充分，基层医疗机构住院均次费用相对偏低，“保基本、强基层、建机制”政策倾斜力度不够，不利于分级诊疗的实施和城乡公共医疗服务的均衡发展。三是部分医疗机构违规趋利行为明显。有的定点医疗机构开“大处方”“过度检查、过度治疗”、过度使用诊疗项目和挂床住院、小病大医的状况依然存在，有的甚至采取虚假住院、伪造就诊病历等方式套取医保基金。“过度医疗”推高了整体医疗成本，医保收支平衡存在巨大的隐性风险。虽然医保基金为定点医疗机构昂贵的医疗费用买单了，但参保人并没有充分享受到国家给予的医保补助待遇，反而多花了许多冤枉钱，增加了经济负担。
（四）监管服务能力有待提高，医保基金超支压力较大。一是医保部门与定点医疗机构之间缺乏有效的沟通机制。尽管
xx区医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但在实际工作中，医保中心与定点医疗机构之间尚未建立调控有力的工作机制，医、患、保三方矛盾仍然突出并有加剧趋势，管理水平和服务水平距离群众的期望还有一定差距。二是医保经办机构业务力量不足。区医保中心现有在编人员28名，其中学医的仅5人，临床医学专业人才严重缺乏。定点医疗机构医保经办人员流动性大，业务水平普遍较低，制约了医保业务开展。三是对定点医疗机构缺乏有效的监管措施。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议方式相处，部分定点医疗机构将医、患双方利益捆绑在一起，增加了监管难度。医保部门采取对患者治疗项目和平均床日总费用实行“双控”，超支则由医疗机构自负，结果对患者不能很好地因病施治。四是医保信息系统建设滞后。医保信息资源共享不到位，信息系统纵深覆盖不彻底，管理运用功能较弱，未实现通过网络对定点医疗服务机构的医疗服务行为实时监控，对是否属于医保药物不能进行提示。五是有些医保政策导向发生偏差。比如“非住院治疗不予报销、不输液不算住院”的政策规定，致使一些门诊就能治疗的慢性病和手术患者，为报销一部分治疗费用而选择住院治疗，导致小病大治、小病久治、挂床住院，“门诊治疗住院化”现象较为普遍，花大钱办小事现象比较突出。再比如住院分娩，顺产定额报销400元，而剖宫产在总费用不超过3800元
的前提下，第一次一级医院报80%，二级医院报60%；
程、民心工程、民生工程，对于保障和改善民生，提高广大人民群众的生活水平和生活质量具有重要的意义。要按照“当期可承受、长远可持续”的原则，不断改进工作方式，实施精细化管理，提高工作水平。
（一）进一步加大医保政策宣传力度，增强医保政策透明度，提高全民医保意识。一是深入开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，通过媒体、政策资料册讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，既要注重在政策规定发布当期的宣传，也要注重诊疗程序、补偿比例等一系列政策规定的经常性宣传，解读政策内容，释疑答惑，讲清医保的政策要求，解除医保的认识误区，提高宣传的针对性、有效性。二是要按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、区有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。三是加强定点医疗机构工作人员医保政策的培训，使他们充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。
（二）进一步研究优化政策，完善医保参保考核办法，探索大病保险和医疗救助制度。一是进一步深入开展调研，找准
存在的问题并制定有效措施，在实践中不断调整完善和优化相关规定。对于医保运行中暴露出来的问题，属于本级职权范围内的，要及时调整完善相关政策；
对于需要由上级政府解决的问题，要积极反映，争取政策支持，通过政策的不断完善和优化，促进医保工作稳步健康发展。二是进一步完善医保参保考核办法。在确保完成国家参保目标要求和不影响中央和我市对xx区医保基金补助总量的前提下，建立和完善科学合理的参保考核制度，强化居民销户措施，核准人口基数，减轻基层工作压力和行政成本，确保医保工作条块衔接、整体推进。三是探索居民大病保险新途径。要认真贯彻落实《国务院关于全面实施居民大病保险意见》，从医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，完善居民大病保险和医疗救助制度，加大对城镇低保、重残对象医疗救助的投入，提高癌症患者住院结报比例和各种慢性病门诊补助标准，确保困难群众的医治能得到及时救助，努力减轻参保群众大额医疗费用负担，切实解决参保人员因病致贫返贫的难题。
（三）加强定点医疗机构监管，严格规范医疗行为，努力解决“看病贵”问题。一是完善定点医疗机构监督制度。要重视行政管理手段，及时监控、定期督查定点医疗机构服务情况，有效约束“过度医疗、过度检查”和不严格按规定报销医疗费用行为。对违反规定情节较轻的给予通报批评，情节严重
的予以严肃处理，直至取消定点资格。二是完善对定点服务机构的协议管理。要注重发挥协议管理这一法律手段的作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，推行单病种治疗、探索实施临床路径等，引导规范诊疗行为，提高监管效率。三是加强医疗行为规范监督。定点医疗单位应在醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊治程序、手续等，从源头上加强管理，进一步保证医药公开、透明，防止欺骗群众和套取国家医保基金行为发生。四是研究医保价格谈判机制，推进药品价格改革。完善药品采购机制，对医保用药量大或价格高的药品和医疗器材，通过第三方谈判方式降低医疗服务价格，努力解决好“看病贵”问题。
（四）加强定点机构基础工作，强化行业监管，不断提升医疗服务能力。一是要按照“保基本、强基层、建机制”的要求，紧紧围绕缓解看病贵、看病难问题，重点加强乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构标准化建设，改善其硬件设施和软件条件，不断提高全区医疗水平和医疗服务质量。制定综合激励政策，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、社区延伸，优化医疗资源配置，吸引患者就近就医，真正实现“小病在社区、大病进医院”的合理医疗消费局面，实现就医人群合理分流。二是要加快医疗机构内部治理结构建设，增强其内部
控制性，逐步破除“以药养医”“以检养医”机制，杜绝不正当利益输送，从根本上解决“小病大医”“过度诊疗”等问题。三是要强化医疗机构行业监管，严格实行分级管理，严格落实分级诊疗制度，严格规范医疗机构行为，严查定点医疗机构超范围执业。要督促医疗机构进一步提高医务人员的医德素养和业务技能，不断完善和健全医疗服务体系。四是进一步健全医疗服务网络。区卫计委、人社局等部门应当形成合力，协调运作、加大投入，整合优化现有信息资源，实现工作网络上下左右贯通，既充分发挥为参保群众提供健康咨询、卫生保健、慢性病服务等基本功能，又通过网络重点对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控，促使落实各项医疗管理制度和诊疗操作规程，及时发现、纠正和查处各种违规行为。五是持续加强医德医风建设。医生的一支笔一张处方是医疗费用的“开关”。“开关”适度既能维护患者的利益，又能树立医院和医务人员的良好形象，同时也会促进医疗卫生事业可持续发展。相反，如果医生医疗行为和职业道德出现问题，行业监管又不够有力，为利益所驱而任意所为，那么既损害了群众利益，也损坏了医院和医务人员的形象，造成医保基金损失。要收集近年来各地医保定点机构违纪违规案件并整理成册，印发医保定点机构开展警示教育。
（五）加强医保队伍建设，不断提升服务监管能力，高度重视医保基金风险控制。一是要努力提升医保经办人员的业务技能。要把加强业务知识学习、加强队伍能力建设、提升履职能力作为长期性任务，不断优化人员结构，使每一位工作人员熟练掌握和运用医保政策和规定。二是要不断改进对定点医疗服务机构和患者的监管方式，有效控制医保基金支出不合理增长现象。在深入调研的基础上，综合考虑医院等级、执业范围等多种因素，科学合理地调整定点医疗机构医保费用总控指标和人均住院费用定额标准，合理调整对定点医疗机构医保费用的拨付方式和审扣规定，增加对定点医疗机构的激励措施，进一步增强监管工作的实效性、和谐度。要探索建立医疗机构共担费用风险机制，提高医保预算约束强度和医事药事审查能力，从而提高医保控费能力。三是要强化医保基金内部管理。医保基金要严格实行财政专户储存、收支两条线管理，独立核算，专款专用。建立健全医保基金统筹预决算、财务核算管理、医疗费结算报帐、定点医疗机构药品管理等制度，确保基金发挥更大效益。要认真研究和解决基金运行过程中出现的新情况、新问题，不断创新管理模式和方法，及时提出新对策、新方案，充分发挥医保机构管理主渠道作用。四是高度重视医保基金风险控制。医保基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。现阶段医保基金在运行过程中面临着种种风险是
客观存在、不容回避的事实。区人力社保、财政、审计等部门要按照各自职责，加强对医保基金管理和使用的监督，确保基金的完整和安全。要建立医保基金监督委员会，加强对医保基金的监督，定期向社会公布医保基金收支、管理情况的年度审计和专项审计结果，进一步发挥社会监督作用，强化基金风险控制，确保基金运作规范、透明、高效，保证医保制度的公平公正。
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