周星星，刘善善，周晓敏，刘 菁
(徐州医科大学附属连云港医院 1.感染管理科；
2.胃肠外科，江苏 连云港 222002)
根据世界卫生组织(WHO)2020年全球癌症统计报告(GLOBOCAN 2020)公布的数据显示，全球胃癌新发病例约108.9万例[1]，死亡率居所有癌症中第三位[2]。手术是胃癌患者主要的治疗方法[3]，相关研究[4-5]表明，手术部位感染(surgical site infection，SSI)是胃癌术后常见并发症，导致胃癌患者住院时间延长以及治疗费用的增加，探讨胃癌术后SSI的危险因素对预防SSI有重要意义。目前国内外对胃癌术后SSI危险因素的研究结果不一，因此，本研究对胃癌术后SSI危险因素的相关研究进行系统评价，旨在筛选出胃癌术后SSI的相关危险因素并分析关联强度，为临床预防SSI提供科学依据。
1.1 文献检索策略 采用主题词与自由词结合的方式检索PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普。以胃癌、胃肿瘤、胃癌切除术、胃肿瘤切除术、胃癌根治术、手术部位感染、切口感染、伤口感染、危险因素、影响因素、相关因素、预测因素、原因为中文检索词，以stomach neoplasms surgery、stomach cancer surgery、gastric cancer surgery、gastrectomy、gastric resection、stomach resection、surgical site infection、surgical wound infection、SSI、postoperative wound infection、incision infection、relevant factors、risk factors、associate factors、dangerous factors、predictive factors为英文检索词，检索时间为2012年11月29日—2022年11月29日，同时手动检索纳入文献的参考文献作为补充。
1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①文献类型为以中英文公开发表的病例对照和队列研究；
②研究对象为接受手术治疗的胃癌患者且有SSI的明确诊断标准；
③采用多因素logistic回归分析获得胃癌患者术后SSI的危险因素，比值比(OR)及95%置信区间(CI)数据完整。排除标准：①文献质量评价太低；
②无法提取OR值。
1.3 文献筛选、数据提取和质量评价 由2名研究者对确定纳入的文献共同筛选文献并提取以下信息：第一作者、发表年份、研究地点、样本量、有2篇及以上文献报道的危险因素、OR值及95%CI等。由2名研究者使用纽卡斯尔-渥太华质量评估量表(NOS)[6]对病例对照研究及队列研究进行质量评价，总分为9分，实际评分为<6分则认定为低质量文献予以删除，如意见不同时邀请第3名研究者介入确定。
1.4 统计学方法 应用RevMan 5.4软件对胃癌术后发生SSI的危险因素OR值及95%CI进行效应量的合并，以P≤0.05为差异有统计学意义。当各研究间异质性低(P≥0.10，I2≤50%)时，采用固定效应模型；
当各研究间异质性较高(P<0.10，I2>50%)，采用敏感性分析探讨异质性来源，若无法确定异质性来源则采用随机效应模型，并通过更换两种效应模型，比较合并结果是否发生实质性改变以判断结果是否稳定。当原始文献数量>10篇时，进行发表偏倚分析。
2.1 纳入文献的基本特征 共检索获得文献797篇，依据纳入和排除标准进行筛选，筛选流程见图1，最终纳入17篇文献，共包括13 953例患者，见表1。
表1 胃癌术后SSI危险因素Meta分析纳入文献基本特征
图1 文献筛选流程及结果
2.2 Meta分析结果
2.2.1 一般因素 共纳入4项危险因素进行分析，其中男性、高龄及身体质量指数(BMI)共3项危险因素合并结果有统计学意义，见图2。6项研究[7，14-17，22]报告男性与SSI的关系，经异质性检验后获得I2=22%，采用固定效应模型计算合并效应值，结果显示[OR=1.66，95%CI(1.26，2.20)]；
7项研究[7，9-10，15，20-21，23]报告了年龄与SSI的关系，I2=31%，采用固定效应模型计算合并效应值，结果显示[OR=1.96，95%CI(1.65，2.34)]；
5项研究[7，12-13，19，23]报道了BMI对SSI的影响，其中3项研究因BMI分类标准不同未纳入Meta分析，另2项研究[13，19]以BMI>25 kg/m2为分界线，I2=58%，采用随机效应模型分析结果显示[OR=2.70，95%CI(1.48，4.93)]；
2项研究[14-15]报告术前吸烟与SSI的关系，采用固定效应模型进行合并分析，差异无统计学意义[OR=1.32，95%CI(0.82，2.13)]，尚需更高质量研究证明该结论。
注：A为性别与SSI的关系分析；
B为年龄与SSI的关系分析；
C为BMI与SSI的关系分析。
2.2.2 疾病相关因素 共纳入4项危险因素，其中糖尿病、肿瘤分期共2项危险因素合并结果有统计学意义，见图3。5项研究[9-11，20，23]报道糖尿病与SSI的关系，经计算I2=0，采用固定效应模型进行分析，结果显示差异有统计学意义[OR=2.41，95%CI(1.99，2.92)]；
4项研究[9-10，14，16]报道Ⅲ期以上肿瘤与SSI的关系，I2=61%，采用随机效应模型进行分析，结果显示差异有统计学意义[OR=2.38，95%CI(1.25，4.55)]；
两项研究[8，15]报告低蛋白血症与SSI的关系，因数据类型不一致未纳入合并分析；
两项研究[8，15]报告肝功能不全与SSI的关系，异质性检验I2=76%，采用随机效应模型进行合并分析，差异无统计学意义[OR=3.56，95%CI(0.61，20.70)]。
注：A为糖尿病与SSI的关系分析；
B为肿瘤分期与SSI的关系分析。
2.2.3 医疗相关因素 共纳入6项危险因素，其中开腹手术、手术时间、全胃切除、输血共4项危险因素合并结果有统计学意义，见图4。7项研究[8-10，14，16，22-23]报告了开腹手术与SSI的关系，经计算I2=67%，采用随机效应模型进行分析，结果显示差异有统计学意义[OR=2.04，95%CI(1.43，2.92)]；
12项研究[7，10-13，16-19，21-23]报告手术时间与SSI的关系，I2=92%，异质性较高，删除3项研究[7, 10, 16]后I2下降至28%，采用固定效应模型进行合并分析，结果为[OR=3.41，95%CI(2.74，4.25)]；
6项研究[14-17，21-22]报告了全胃切除术与SSI的关系，经异质性检验I2=0，采用固定效应模型进行分析，结果显示[OR=1.97，95%CI(1.53，2.54)]；
2项研究[11，19]报告输血与SSI的相关性，I2=18%，合并结果为[OR=3.71，95%CI(2.32，5.91)]；
2项研究[8，12]报告手术后入住ICU对SSI的影响，异质性检验结果I2=72%，采用随机效应模型分析显示差异无统计学意义[OR=17.10，95%CI(0.69，426.60)]。2项研究[7，15]报告手术后使用抗菌药物与SSI的关系，因数据不一致纳入讨论部分进行分析。
注：A为开腹手术与SSI的关系分析；
B为手术时间与SSI的关系分析；
C为全胃切除术与SSI的关系分析；
D为输血与SSI的关系分析。
2.3 敏感性分析 对异质性检验中I2>50%的危险因素进行敏感性分析，BMI异质性检验结果I2=61%，固定效应模型获得[OR=2.65，95%CI(1.79，3.91)]，随机效应模型获得[OR=2.38，95%CI(1.25，4.55)]；
开腹手术异质性检验结果I2=67%，固定效应模型获得[OR=1.61，95%CI(1.41，1.84)]，随机效应模型获得[OR=2.04，95%CI(1.43，2.92)]。各危险因素合并效应值未发生实质性改变，表明Meta结果稳定。
2.4 发表偏倚评估 当纳入文献数≥10应作漏斗图进行偏倚性分析，本研究纳入的危险因素文献数目均<10篇，因此未进行发表偏倚分析。
本研究结果表明，男性患者手术后发生SSI的风险更高，这可能与性激素对免疫系统的影响有关，雌激素增强免疫功能，睾酮抑制免疫功能[24-25]；
年龄是SSI的独立危险因素，随着年龄增加，各脏器功能减退，感染的发生风险更大。戴晓琴等[12]研究表明，BMI≥28或<18.5 kg/m2是SSI的独立危险因素[OR=5.06，95%CI(1.72，14.24)]，Jeong等[7]研究表明BMI>23 kg/m2时，SSI发病率增高[OR=1.72，95%CI(1.05，2.84)]；
黄东晓等[23]研究表明BMI>24 kg/m2时，SSI发病率更高[OR=3.88，95%CI(1.89，8.00)]。肥胖患者皮下脂肪层厚，脂肪组织在术中受到挤压、钳夹等机械刺激时易氧化分解、脂肪液化，因此，缝合脂肪层前冲洗切口，清除游离脂肪粒[26]；
胃癌患者手术前常合并营养不良，王坤等[9]研究显示营养不良是SSI的危险因素[OR=3.14，95%CI(1.44，9.27)]，手术前对营养不良患者做好营养支持工作对降低术后SSI发病率起着重要作用[27]。虽然年龄、性别、BMI等危险因素属于不可控因素，但医务人员可以通过加强重点人群风险筛查，做好相关预防措施。
Qiao等[15]研究中手术后3 d低清蛋白是SSI的独立危险因素[OR=1.87，95%CI(1.07，3.27)]；
张刚等[8]研究显示，术前低蛋白血症患者的SSI发病率升高[OR=4.45，95%CI(1.11，17.81)]。受手术创伤应激，机体的基础代谢率和分解代谢率增高，体内储存的蛋白质被大量消耗[28]，同时机体释放大量的炎症因子，血管内皮细胞损伤，血管内皮屏障的完整性破坏，毛细血管通透性增加，血浆清蛋白渗漏到组织间隙引起组织液渗漏[29]，切口周围组织肿胀，更容易引起细菌繁殖。糖尿病患者受糖代谢紊乱影响，蛋白质合成减少，机体抵抗力更低[30]，加之高糖环境是细菌良好的培养基[31]，SSI发生风险更高。临床Ⅲ期以上癌症病灶相对较大，肿瘤细胞扩散严重，患者多处于负氮平衡状况，机体免疫力低，SSI风险更高。综上所述，有必要对高危患者做好手术前准备工作，对低蛋白血症患者给予合理的营养支持，加强患者的血糖监测与控制，纠正糖、蛋白质代谢紊乱。
开腹手术因创伤更大、内脏组织与周围环境接触更多[32-33]，感染风险更高，腹腔镜手术具有精准、微创优势[34]，术后发生SSI风险更低。手术时间越久，伤口附近的组织在空气中暴露的时间延长，污染概率增加，因此长时间手术时应适当增加切口的冲洗。全胃切除术是最具侵入性的胃肠道手术之一，手术中的器官拉伸和牵拉更多，可能导致炎症反应[33，35-37]，SSI风险更高[38]。输血后可引起辅助性T细胞减少[39]，白细胞可能介导输血引起的免疫抑制[40-42]，因而SSI发病率更高。Jeong等[7]研究表明，手术时间较长是SSI的危险因素[OR=1.12，95%CI(1.07，1.17)]；
Qiao等[15]研究表明，预防性使用抗菌药物超过48 h SSI发生风险更高[OR=1.42，95%CI(0.85，2.36)]，我国2015版《抗菌药物临床应用指导原则》也建议胃肠道手术后预防性使用抗菌药物最长不超过48 h[43]。因此，建议手术者提高手术技巧，控制手术时间，减少手术中失血量，加强血液管理以减少输血相关风险，尽可能缩短手术后预防性抗菌药物使用时间。
胃癌术后SSI的独立危险因素包括性别、年龄、BMI、糖尿病、肿瘤分期、开腹手术、手术时间、全胃切除术、输血；
而吸烟、肝功能不全、手术后入住ICU与胃癌术后SSI的发生无相关性。本研究仅纳入多因素logistic回归分析的研究进行分析，一定程度上减少了混杂因素的影响，研究结果基本可靠，但也存在局限性：①仅纳入公开发表的中英文文献，可能存在发表偏倚；
②大部分研究未统一手术方式，可能会对结果造成一定的影响；
③医疗相关危险因素中如引流管放置日数[8]、联合多器官切除术[13]等危险因素因相关研究过少未能纳入Meta分析中，目前尚缺乏直接的证据证明无菌技术及手术技术欠缺、低体温、低氧等术中因素与SSI的相关性，需要进一步开展高质量的研究加以验证。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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