程 伟，施海斌，寸向农，艾可为，范佳菊，杨继武
（大理大学第一附属医院，云南大理 671000）
1997 年Hüscher 等〔1〕率先报道了腔镜辅助下甲状腺腺叶切除，随后在2001 年罗健等〔2〕首次报道了腔镜下甲状腺良性病变切除。腔镜下的甲状腺切除手术到现在已经过20 余年的发展，在此过程中，腔镜下甲状腺切除手术的入路、适应证、设备等都在不断发展、扩大和更新。随着外科手术治疗的微创化，外科医生的理念不断更新，患者对外科微创（甚至无创）的接受度及要求越来越高，腔镜手术因其良好的美容效果深受患者青睐，同时该术式具有术野清晰、可放大，操作精细等优点，受到越来越多的外科医生认可。为进一步探讨经胸乳入路腔镜甲状腺手术的优点及可行性，回顾性分析2011 年4月至2021 年11 月在大理大学第一附属医院普外二科接受腔镜甲状腺切除术和开放甲状腺切除术患者的临床资料，现报道如下。
1.1 研究对象 将2011 年4 月至2021 年11 月在大理大学第一附属医院普外二科接受甲状腺切除手术的277 例甲状腺结节患者纳入研究，其中，接受经胸乳入路腔镜甲状腺切除术的156 例患者纳入腔镜组，接受传统开放甲状腺切除术的121 例患者纳入开放组，2 组患者均在术前完成各项常规检查，并告知2 种手术方式的利弊。根据患者及其家属意愿选择手术方式并签署相关知情同意书。纳入标准：①参照《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识（2017 版）》〔3〕；
②术前检查为良性甲状腺结节，最大直径≤4 cm；
③术前甲状腺超声检查TI-RADS分级4 类以上，经细针穿刺活检证实为分化型甲状腺癌且病灶≤2 cm，单侧或双侧病变；
④心、肺、肾等重要脏器无明显器质性病变。排除标准：①既往有颈部手术史或接受过颈部放射性治疗；
②术前检查提示颈侧区或区域淋巴结多发肿大（如Ⅰ、Ⅱ区）；
③考虑未分化型甲状腺癌和髓样癌，腔镜手术中转开放手术。
1.2 方法
1.2.1 腔镜组 患者全身麻醉，气管插管，采用“人字形”仰卧体位，垫高枕部、肩部和胸部，头后仰，颏部与胸部尽量保持水平，两腿分开外展约45°。手术站位采用主刀医生站在患者两腿中间，助手位于患者右侧〔3〕。于双侧乳晕或乳房作3 小切口，分别置入1 个10 mm trocar 及2 个5 mm trocar，穿刺及建立过程中注意深浅筋膜之间的间隙，以“天黄地红”（黄色为深筋膜及脂肪，红色为肌肉）的正确间隙中游离，切开颈白线及甲状腺被膜，充分暴露病变腺叶，当病灶较大或难以显露时，在患侧经皮穿刺用丝线或甲状腺拉钩牵引带状肌，紧贴甲状腺被膜，自下向上离断甲状腺各级血管及腺体，完成甲状腺的单侧或双侧全切除、次全切除或近全切除；
行甲状腺癌根治时，全程显露喉返神经，行患侧中央区淋巴结清扫；
可吸收线缝合颈前肌群，术区留置负压引流管。
1.2.2 开放组 患者全身麻醉，气管插管，胸骨上凹上2 至3 横指作颈部横纹切口，切开颈白线，电刀或超声刀游离甲状腺腺体，切除病变腺叶，甲状腺癌甲状腺切除及淋巴结清扫范围同腔镜组，常规显露喉返神经及注意保护甲状腺旁腺。4-0 美容线缝合切口，胸骨上凹切口留置负压引流管。
1.3 观察指标比较2 组患者的手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症发生率。使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价2 组患者术后24 h 疼痛情况，使用数字评分系统（numerical score system，NSS）评价2 组患者术后1个月的切口满意度。
1.4 统计分析数据使用SPSS 26.0 软件进行统计分析，符合正态分布或近似符合正态分布的计量资料用（）表示，使用独立样本t 检验进行差异分析；
计数资料用［n（%）］表示，使用χ2检验进行差异分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2 组患者一般资料比较2 组患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、手术部位等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 2 组患者一般资料比较
2.2 术后病理结果腔镜组156 例患者的术后病理结果为结节性甲状腺肿102 例（占65.39%），其他良性病变21 例（占13.46%），交界性肿瘤1 例（占0.64%），甲状腺乳头状癌32 例（占20.51%）；
开放组121 例患者的术后病理结果为结节性甲状腺肿87例（占71.90%），其他良性病变14 例（占11.57%），甲状腺乳头状癌20 例（占16.53%）。
2.3 2 组患者部分观察指标比较2 组患者在手术时间、住院时间方面比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。与开放组比较，腔镜组患者术中出血量明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。2 组患者中均有7 例发生术后并发症，并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），其中，腔镜组发生低钙和声音嘶哑各3 例、饮水呛咳1 例，术后1～3 个月恢复正常。开放组发生低钙和饮水呛咳各2 例、声音嘶哑1 例，术后1～6 个月恢复正常；
切口感染2 例，分别在术后1、5、10 个月再次手术行切口清创缝合。见表2。
表2 2 组患者部分观察指标比较
2.4 2 组患者术后疼痛及切口满意度比较与开放组比较，腔镜组患者术后24 h VAS 评分显著降低，术后1 个月NSS 评分显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此可知，腔镜手术在有效减轻患者术后疼痛的同时还能够显著提升患者的切口满意度。由于腔镜组中有1 例患者在术后1 个月随访时失访，故腔镜组NSS 评分的统计例数为155 例。见表3。
表3 2 组患者术后疼痛及切口满意度比较（）
表3 2 组患者术后疼痛及切口满意度比较（）
注：与开放组比较*P＜0.05。
腔镜手术技术应用于临床实践已有30 余年，从良性肿瘤到恶性肿瘤，从腔镜辅助手术到完全腔镜手术不断变迁，自2001 年国内开展腔镜甲状腺手术至今已有20 余年，国内外众多学者从手术入路、手术操作、手术适应证、手术疗效等方面不断探讨，积累了大量的临床经验。目前完全腔镜的甲状腺手术路径包括：经胸乳入路〔4〕，经腋窝入路〔5〕，经口腔前庭入路〔6〕，机器人辅助全腔镜甲状腺手术〔7〕等。在本研究团队过去10 年的手术病例中，部分患者采用完全经乳晕入路的手术方式〔8〕，因为乳晕的自然色泽有掩盖切口瘢痕的天然优势，且既往研究〔8〕显示其拥有不亚于其他手术路径的临床效果，但随着病例数量的不断增多，我们发现对于部分乳房较丰满、胸廓较大、胸骨角较高的患者，操作孔位于两侧乳晕会增加手术的操作难度，特别是在对患者实施淋巴结清扫时造成两个操作孔角度过大，严重限制了该手术路径的使用。经胸乳入路最早由Ohgami 等〔4〕于2000 年首先报道，它是以丰富的开放手术经验为基础，因此具有操作相对简单、学习周期相对较短等优势，是初学者的首选手术路径。基于此，本研究团队开展了以经胸乳入路为主的腔镜甲状腺手术，该入路手术的初始关键在于建立正确的手术层面，即沿着深筋膜下方与胸大肌筋膜表面之间潜行游离，采取“宁深勿浅”原则。比较2 组患者术后24 h 的VAS 评分可知，腔镜组患者术后伤口疼痛情况显著优于开放组，说明腔镜手术并非如既往学者提出的“切口小但创伤大”〔9〕，这是因为基于正确的手术层面，可有效避免术后颈部、胸部皮肤的感觉异常或感觉障碍〔10〕，但对于皮下脂肪过少、容易形成瘢痕和颈部后仰受限的患者应当慎重选择此术式。
通过比较2 组患者的手术情况可知，腔镜组与开放组所用的手术时间接近，差异无统计学意义（P ＞0.05），而腔镜组术中出血量明显少于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05），同时，2 组患者的住院时间和术后并发症发生率差异均无统计学意义（P ＞0.05），证实了腔镜手术比开放手术具有更佳的治疗效果。基于丰富的术者经验及规范操作，腔镜本身的放大作用使观察血管及局部解剖更加清晰，且术中超声刀的使用对于离断各级血管都能达到良好的效果〔11〕，比起开放手术使用的电刀能有效减少术中出血量。截至目前本研究团队完成的手术未出现因血管断端出血再次手术的情况。
喉返神经及喉上神经保护是甲状腺手术永恒的主题。近年来，术中喉返神经监测技术的应用对于保护喉返神经提供了良好的技术支持〔12〕，但由于地方经济的限制及医院发展水平参差不齐，喉返神经监测设备的使用并不广泛，大部分基层医院均未使用该设备。如何在不使用喉返神经监测设备时还能对喉返神经进行保护是值得探讨的，由于本研究团队也未使用该设备，积累的经验可为同行提供参考。具体做法为：甲状腺腺叶的单侧切除或全切除时，需常规显露或全程显露喉返神经，在采用中间入路先处理下极血管后，将腺体向头侧牵拉，在甲状腺的背侧（即后背膜以下），一般位于下旁腺的深面，紧贴甲状腺包膜离断甲状腺，用分离钳或喉返神经分离钳小心游离暴露，采用高清30°镜头下显示的喉返神经为银白色，表面可有反光，部分弯曲呈“方便面”状，用纱条置于其上避免热损伤；
严格遵循“紧贴甲状腺被膜分离，不清楚不离断”的原则避免永久性喉返神经损伤。本研究中，腔镜组术后发生声音嘶哑的病例均为暂时性，术后1～6 个月随诊时已恢复正常。由于腔镜具有放大作用，可为术者提供良好的视野，同时纳米碳甲状旁腺负显影技术的逐渐推广，在手术过程中腔镜手术较开放手术能更有效地辨认甲状旁腺〔13〕。有学者提出甲状旁腺的非形态保护（如血管供应保护）更为重要，要求术中在游离甲状腺体时严格紧贴包膜，避免过多的离断其下极或背侧的供应甲状旁腺的血管分支，如遇较难保留的A2 或A3 型旁腺，应病检确认后自体移植〔14〕。2017 年中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会和中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会共同制定了《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017 版）》〔15〕，为临床医生进行甲状腺手术提供指导。
随着国内外学者的不断努力和探索，使用腔镜手术治疗甲状腺癌已从早些年的争议到现在形成普遍共识。对于低位的分化型甲状腺癌患者，在充分把握适应证及术前评估的前提下，腔镜下中央区淋巴结清扫与开放手术相比，手术安全性及淋巴结清扫数量差异无统计学意义，且接受腔镜手术的患者术后对于瘢痕的美容效果评价也高于开放组。但对于胸骨上窝部分暴露及牵拉困难的患者，腔镜手术势必会影响中央区淋巴结清扫，还会增加喉返神经和胸导管的损伤概率，因此，对于存在操作空间受限、术前评估病灶较大、疑似腺外侵犯及多个区域淋巴结转移的患者，应慎重选择手术方式。胸骨上窝后方的淋巴结清扫是甲状腺根治手术的操作难点，为解决该问题，国内有学者提出经口经胸联合清扫中央区淋巴结〔16〕，从上至下的清扫更有优势。在部分水平较高的研究中心，腔镜下清扫颈侧区淋巴结也是安全有效的〔17〕。
综上所述，与传统开放手术相比，经胸乳入路的腔镜甲状腺手术是安全、有效的，同时由于其具有良好的美容效果深受患者青睐，但在开展腔镜手术过程当中，医生应在充分了解患者美容需求的基础上，严格把握手术指征，遵循“治病第一，保护功能第二，美容第三”的原则〔18〕，不能盲目追求美容效果。
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