齐天骄
1.中国社会科学院欧洲研究所，2.中德合作中心，北京 100732
中国已进入老龄化社会。根据第七次全国人口普查数据，截至2020 年10 月，60 岁及以上人口为2.64亿人，占总人口数的18.7%；
65岁及以上人口约为1.91亿人，占总人口数的13.5%［1］。2018年底，在60岁以上人口中，失能和部分失能老年人超过4 000 万，占比16.1%［2］，这一群体急需长期照护。近几年，在国家政策的指导下长期照护体系加紧建设，并鼓励社会资本进入，这使得在为有需求的人提供照护服务的前提下，如何发挥市场调节机制成为需要考虑的问题。
德国是长期照护的先行者。同时，作为以“社会市场经济”为特点的国家，德国注重社会公平与市场效率之间的平衡。德国于1995年颁布实施《长期照护保险法》。长期照护除涉及投保人、受益人和承保方之间的费用收缴和偿付外，还涉及照护服务的提供，因此可以通过关注照护体系对社会公平的保障以及照护机构对市场效率追求之间的张力，探讨其如何体现社会市场经济的特点。鉴于此，德国长期照护体系中社会与市场的关系经历了怎样的变迁，我国可以从中吸取什么经验教训，是本文试图探讨的问题。
“社会市场经济”一词首次由穆勒·阿尔马克（Alfred Müller-Armarck）于1947年提出，强调将市场经济同社会公正、社会保障等目标相融合［3］。第二次世界大战后，德国首任经济部长、被誉为“经济奇迹之父”的艾哈德（Ludwig Erhard）指出，社会市场经济是既提倡市场竞争又兼顾社会公正的“有良心的资本主义”，是对19 世纪至20 世纪上半叶完全放任的自由竞争的胜利，以及对集权统治和中央计划经济的反抗［3］。他既承认在现代工业国家中，正确的经济政策要辅之以福利支出，又反对实行与自由经济水火不容的福利国家政策。他认为，没有自由经济便没有经济发展，社会福利就成了无源之水［4］。
为在促进竞争性经济秩序与实现个人和集体福祉的持续改善之间保持平衡，宏观经济稳定、包容性社会政策以及工业产量的稳定增长被认为是关键要素［5］。因此，社会市场经济以自由市场竞争为基础，既不采用“从摇篮到坟墓”的英国式全民福利制度，亦不引进贫富差距较大的美国式市场经济体制，而是通过适度的社会政策，纠正市场本身可能导致的不公［6］。在政府和市场的关系方面，该模式主张在保护竞争、充分发挥市场机制的同时，保持适度的政府干预［7］。
社会市场经济在德国长期照护体系中得到了很好的体现。该模式将社会公正和经济效率视作同等重要，因此，如何处理二者间的关系值得深入研究。
根据《长期照护保险法》，德国设立长期照护保险基金，负责照护费用的偿付。长期照护保险基金在组织机构上隶属于医疗保险机构，在收支方式上与医疗保险基金并行。已缴纳法定（私人）医疗保险的个人自动缴纳社会（私人）长期照护保险。法案规定，长期照护需求是指身体因素而导致的在自主行动或生活能力方面的障碍，因此需要他人的帮助。若个人需要家庭照护之外的专业照护，则相应的医疗保险机构将同个人选定的照护机构签订合约，根据失能等级拟定照护服务的提供项目和频率，并支付相应费用。法案实施的前五年，体系较好地对社会公正和市场效率进行了平衡。
（一）对社会公正的保障
长期照护体系的建立显著缓解了个人在照护费用方面的支出。法案实施前，照护费用首先由医疗保险基金对于存在严重依赖程度且进行居家照护的个人予以部分偿付，不满足上述条件或费用无法覆盖部分则由个人或子女自行偿付。若依旧无法负担全部费用，才可以申请社会救助［8］。法案实施后，照护费用首先由长期照护保险基金支付，与照护需求者处于何种照护等级以及在何种环境下进行照护无关。剩余部分由个人或子女支付，最终才通过社会救助的方式。也即，长期照护保险基金代替并扩展了原先由医疗保险基金所承担的职责。此外，长期照护保险基金的偿付额度可以覆盖住院期间的照护费用，个人只需负担食宿费。因此，长期照护保险的建立大大减轻了个人经济负担。
通过对德国社会救助支出的趋势分析，可以管窥体系建立前后个人的费用负担情况。在社会救助中，用于长期照护费用的支出被称为照护救助。体系建立前，照护救助支出连年上涨，从1991年的64.9亿欧元增长到1994年的90.6亿欧元，占社会救助总支出的35%左右。而保险设立后照护救助支出明显下降，仅在1997年就下降到35亿欧元，占比15.4%；
2000 年仅为28.8 亿欧元，占比12.3%［9］。长期照护保险明显降低了照护救助支出。
值得一提的是，德国的长期照护体系中，照护服务的提供不是根据个人的收入多寡，而是基于个人的失能程度。这使得对于存在相同失能程度的个人，无论其收入水平如何，都可以享受基本照护服务，并获得同等数额的费用偿付。因此，长期照护体系的建立让国家以保险偿付的方式负担了大部分费用，从而在一定程度上减轻了个人负担，实现了社会公正。
（二）对市场效率的重视
长期照护体系对市场效率的重视主要体现在专业照护中。在德国，除占据一半比例的由亲友提供的家庭照护外，包含门诊照护和住院照护的专业照护也承担了较为重要的责任。专业照护机构分为三类：公立机构、非营利组织和营利机构。体系建立前，公立机构占据一定比例，政府根据辅助性原则对非营利组织的倾斜性支持政策，使其无须同营利机构竞争而发展迅猛，相较而言，营利机构占比远不及非营利组织［9］。体系建立后，法案规定非营利组织和营利机构均可以优先同医疗保险机构签订服务合同。这一变化不但表明公立机构在照护提供方面的职责有所后撤，还表明非营利组织和营利机构被放在同等重要的位置，除享有税收抵免外，非营利组织不再具有绝对优势。
体系的建立带来了三种类型机构的比例变化。自1996年实施住院照护以来，公立机构在服务提供方面所发挥的作用明显减弱，绝大部分服务由非营利组织和营利机构承担。具体而言，公立机构占比从17.5%下降至8.5%，同期非营利组织占比则从52.7%上升至56.6%，营利机构从29.8%上升至34.9%［9］。就攀升速度而言，非营利组织不及营利机构。因而，长期照护体系的建立开放了市场，使营利机构得到快速发展。
通过上文的论述我们可以认为，专业照护机构中，非营利组织和营利机构在市场中自主调节。由于营利机构对市场的适应性更强，其占比逐渐上升。
经过二十余年的发展，长期照护体系在平衡社会公正与市场效率的问题上也发生了变迁。在社会公正方面，长期照护保险基金逐渐无法承担越发高昂的照护费用，带来个人负担持续加重，社会不平等加剧；
在市场效率方面，营利机构数量继续攀升，加之非营利组织的市场化趋势，使得对市场效率的追求已逐渐超越对社会公正的保障。
（一）个人负担攀升，社会不平等加剧
21 世纪以来，老龄化使得德国长期照护保险基金入不敷出的现象越发明显。由于基金的调整无法赶上照护费用的增长速度，个人负担比例不断加大。而受制于收入增长，个人亦无法完全负担照护费用，照护救助占比持续上升。
具体而言，在社会长期照护保险方面，其净余额在体系刚建立时为34.4 亿欧元。之后便连年下降，1999—2005 年皆处于入不敷出状态。经过十年的稳中有升，2016—2018 年净余额再次急剧下降，2017年和2018年甚至远未达到收支平衡，分别亏损约30 亿欧元。2019 年提升缴费率使得净余额达到32.9 亿欧元。而在2021 年，再次出现收不抵支的困境。1995—2021 年，社会长期照护保险总净余额仅为74.9亿欧元［9］。
如果参考同时间段内照护救助的变化情况，则个人负担不断加重的问题凸显。继21 世纪初期照护救助占社会救助支出的比例降至12%左右并保持一段时期的平稳后，由于2006年将更多人纳入长期照护体系，照护救助达到一个小高峰，占比15.8%。经2017年因缴费率提升带来的照护救助支出下降，在2019年该部分支出再次攀升至43.3亿欧元，占比在15%左右。而在2020 年，照护救助支出再次达到48.62亿欧元，占比逾17%［9］。
当长期照护保险基金购买力下降，无法负担大部分费用时，不断攀升的照护费用只能由个人承担。因此，较贫困的人更有可能选择那些只提供基本照护、收费较低的机构，而这些机构的照护质量也相对较差。同时，这些人本来就更有可能受困于严重失能，从而进一步限制其从事力所能及的工作并获得足够收入的途径。这一恶性循环使得他们无法过上独立、符合自己意愿的生活，违背了长期照护体系建立的宗旨，带来社会不平等的加剧。
（二）机构市场化明显，社会慈善宗旨淹没
长期照护体系的发展使得照护机构的市场化趋势凸显，体现在营利机构占比不断攀升和非营利组织的市场化转型两个方面。
同样以住院照护为例，营利机构数量从2001年的3 286 家上升至2019 年的6 570 家，占比从35.9%上涨至42.7%；
同期非营利组织从5 130 家上升至8 115家，占比从56.0%下降至52.8%［10］。虽然在2019年，营利机构的数量尚不及非营利组织，但若按此趋势发展，营利机构可能在不久的将来超越非营利组织，从而占据主导地位。
如前所述，市场的开放带来非营利组织不得不面临自负盈亏的境遇。为了增加收入，维持机构的良性运转，非营利组织也开始追赶市场化潮流。一方面，在住院照护中，由于政府只对照护机构所产生的费用予以部分支付，为了保证足够的运营资金，照护机构需要尽量提升收费标准。对无法获得企业资助的非营利组织而言，尤其需要通过收费来维持运营，因而其收费标准已经与营利机构不相上下［11］。另一方面，传统的以满足个人需求为导向从而有可能消耗大量时间和人力物力财力的方式不再被认为是高效的福利产品提供方式。鉴于此，非营利组织以法案所规定的服务标准为导向，在完成基本服务提供的同时压缩时间，降低支出［12］。非营利组织已逐渐偏离其对所有需要帮助的人，尤其是对社会边缘和底层人群无条件帮助的宗旨，社会救助的特点逐渐淹没在对资金追求的目标之下。
如前所述，德国的长期照护体系在建立之初很好地秉承了“社会市场经济”理念，一方面为所有有需求的人提供基本的福利，使其可以享受相应的照护服务，这是对社会公正的保障；
另一方面在专业照护中，将非营利组织和营利机构一视同仁，同时降低公立机构在服务提供方面的份额，提升市场效率。然而，面对老龄化带来需求人数不断攀升的困境，一方面，照护机构提升照护费用，而长期照护保险基金的给付程度有限，使个人只得承担更多支出，加剧社会不公。另一方面，营利机构占比持续攀升，非营利组织为赢得市场份额而进行市场化转型，在提升收费标准的同时违背了其建立的初衷。纵观德国长期照护体系的嬗变可以发现，市场越发重要，而对社会公平的强调则有所减弱。
党的二十大报告指出，社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器；
要健全社会保障体系，扩大社会保险覆盖面，建立长期护理保险制度；
实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，优化孤寡老人服务，推动实现全体老年人享有基本养老服务［13］。党的二十大报告为发展符合我国国情的社会保障制度擘画了蓝图。
结合德国的经验教训可以得到如下启示。就制度建设而言，我国需加快建立全国统一的长期照护体系。诚然，目前已在全国49 个市，涉及27 个省份开展了长期护理保险制度试点工作［14］，然而由于地区差异较大、试点城市各具特色，尚未建立全国统一的长期照护制度。这使得那些在异地养老的人面临制度不配套的困境。因此，国家需要加紧为失能程度划定等级，确定福利给付方式和费用偿付额度，从而计算保险缴纳规则。需要指出的是，在这一过程中要计算好通过保险基金进行偿付的比例，防止政府偿付比例不断缩减、个人支出持续扩大的现象发生。
就资金可持续性而言，通过对德国长期照护体系的回溯可以发现，社会保险模式优于以税收作为资金保障的社会救助方式。社会保险模式起到了“人人为一人”的作用，可以让有需求的个人得到较为体面的照护服务。与之相对比的是，社会救助起到的是“兜底”作用，只有个人已经穷尽所有资产才可以申请救助。这更有可能带来“因病致贫”并进一步加剧社会不公。
实践方面，在政府制定基本框架的基础上，市场参与势在必行。因此，就服务供给而言，在鼓励社会资本进入的过程中，需要平衡具有广泛需求的长期照护与社会资本对市场效率的追求间的关系。鉴于此，我国在鼓励养老服务市场化发展的同时，应注重多部门联动，由国家制定相应法律法规，家庭承担力所能及的基础照护，企业和非营利机构等组织承担专业照护。在这之中，要着重关心那些经济水平较低的老人，予以适当政策倾斜，从而在鼓励长期照护体系进行市场化、产业化发展的同时，保证一定程度的社会公平。
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