重症医保申请书 编号:_______________本资料为word版本,可以直接编辑和打印,感谢您的下载重症医保申请书甲方:___________________乙方:___下面是小编为大家整理的重症医保申请书 ,供大家参考。
编号:_______________
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重症医保申请书
甲
方:___________________
乙
方:___________________
日
期:___________________
说明:本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务,同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改,使用时请详细阅读内容。
________________医保办本人,生于________年____月____日,女,患风湿性心脏病已有________年。
因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏病重症患者。
虽然这三十年我长期坚持服药,但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状,医生说不能再采取保守治疗,必须进行手术治疗。
________年____月,我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。
手术虽然成功,但因为置换的瓣膜为金属瓣,所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。
________年____月份,我在武汉市协合医院接受复查的时候,被医生告知因为长期受风湿侵害,心肌已经受到严重损害,要马上进行第二次手术置换三尖瓣,否则性命堪忧。
三尖瓣置换手术在全国都没有几例,如果不是心脏受到严重损害,不到最后一步是不会置换三尖瓣。
________年____月份我带着博一把的心态接受了这次手术,虽然手术顺利,但是由于我的身体太差,又接受了两次这么大的手术,恢复很慢,后期仍需大量的时间、金钱来恢复,再加上上次置换双瓣需要终身服用抗凝的药,特此向医保办提出重症医保申请。
申请人________年____月____日