杜惠峰 王金海 薛清元 咸本松
1.内蒙古医科大学卫生管理学院，内蒙古呼和浩特 010110；
2.贵州医科大学神奇民族医药学院，贵州贵阳 550005
城乡居民基本医疗保险保障水平是城乡居民基本医疗保险制度对群众基本医疗需求保障程度的反映[1]，学界对基本医疗保险保障水平从不同角度进行界定，主要包括基本医疗保险基金支出占国内生产总值的比重[2]、卫生总费用占国内生产总值的比重[3]、基本医疗保险支出占卫生总费用比重等，这些界定反映的侧重面各有不同。鉴于基本医疗保险基金支出占卫生费用支出的比重，更能体现基本医疗保险保障程度能否适应医疗卫生的发展，能否保障满足人群的基本医疗需求[4]。因此，本研究拟将其作为城乡居民基本医疗保险保障水平的衡量指标。城乡居民基本医疗保险保障水平的高低受经济发展水平的影响，经济发展水平过高或过低都会影响城乡居民基本医疗保险制度的健康可持续发展[5-7]。2020 年中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（中发〔2020〕5号）提出“根据经济社会发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障水平”[8]。反映经济发展水平的因素较多，找出影响城乡居民基本医疗保险保障水平的关键经济因素，对城乡居民基本医疗保险的健康可持续发展具有重要意义。肖宏伟[9]、毛新昌[10]、刘伟[11]等学者研究了我国城乡居民基本医疗保险基金收入的影响因素。而对省际城乡居民基本医疗保险保障水平的经济影响因素的研究比较缺乏。因此，本研究通过分析内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平的经济影响因素，并提出相应的对策建议，为进一步完善内蒙古城乡居民基本医疗保险制度提供参考。
1.1 资料来源
本研究中所有数据均来源于《中国统计年鉴》《中国卫生健康统计年鉴》和《内蒙古统计年鉴》[12-14]，根据数据的可得性和连续性，选取2009 年1 月至2019 年12 月内蒙古城乡居民基本医疗保险保障及经济因素指标数据。
1.2 研究方法
1.2.1 指标选取
本研究将城乡居民基本医疗保险保障水平作为因变量，经济影响因素作为自变量。反映经济影响因素的指标较多，在大量收集并整理有关基本医疗保险经济影响因素文献的基础上，咨询本土研究城乡居民医保保障水平的专家、学者、行业代表，本研究选取8个具有代表性的经济影响因素指标。分别是人均国内生产总值（gross domestic product，GDP）（X1）、第三产业产值/GDP（X2）、财政收入（X3）、人均可支配收入（X4）、人均消费支出（X5）、消费价格指数（X6）、医疗保健类消费价格指数（X7）、政府卫生支出（X8）。见表1。
表1 变量说明
1.2.2 灰色关联度方法
灰色关联方法是灰色系统的组成部分。与传统数理统计分析方法不同，灰色关联方法对样本量的多少和样本有无明显规律都有较好适应能力，在做系统分析时能够有效地配合定性分析得出相关结论。灰色关联分析方法的主旨思想：将系统行为特征量进行映射后得到适当的映射量，转化为研究目标所需的基本形式，将映射量的几何形状进行比对且量化，相似程度越接近的关联度就越大，反之就越小[15]。
本研究将城乡居民基本医疗保障水平设定为参考序列{X0（k）}，人均GDP、第三产业产值/GDP、财政收入、居民人均可支配收入、居民人均消费支出、居民消费价格指数、医疗保健类消费价格指数、政府卫生支出为比较序列{Xi（k）}，其中k=1，2，3…11，表示时间序列2009—2019 年；
i=1，2，3…8，表示选取的8 个指标。
设序列X0与Xi长度相同，则称ε0i为X0与Xi的灰色绝对关联度：
1.2.2.2 灰色相对关联度 设序列X0、Xi长度相同，且初值都不等于零，X’0、X’i分别为X0、Xi的初值象，则称X’0与X’i的灰色绝对关联度为X0与Xi的灰色相对关联度，记为r0i。
相对关联度表征了序列X0与Xi相对于始点的变化速率之间的关系，X0与Xi的变化速率越接近，r0i越大，反之越小。
1.2.2.3 灰色综合关联度 设序列X0、Xi长度相同，且初值都不等于零，ε0i和r0i分别为X0与Xi的灰色绝对关联度和灰色相对关联度，θ=[0，1]，则称ρ0i为X0与Xi的灰色综合关联度。
综合关联度ρ0i不仅反映折线X0与Xi的相似程度，又反映出X0与Xi相对于始点的变化速率接近程度，是反映参考序列和比较序列紧密关系程度的一个量化刻度指标。一般来讲，取θ=0.5[16]。
2.1 内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平及经济因素的基本情况
2009—2019 年内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平及经济影响因素总体呈现逐年上升趋势，城乡居民基本医疗保险保障水平年均增速9.5%。其中，经济因素年均增速最快的为政府卫生支出，年均增速为11.2%，年均增速较快的依次为人均可支配收入（10.9%）、人均消费支出（9.4%）、财政收入（9.2%）、人均GDP（5.5%），第三产业产值/GDP（2.7%），居民消费价格指数（0.3%）和医疗保健类消费价格指数（0.1%）年均增速较慢。见表2。
2.2 内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平经济影响因素分析
内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平的灰色综合关联度值由大到小依次是财政收入（0.745 0）、人均可支配收入（0.733 5）、政府卫生支出（0.726 2）、人均消费支出（0.713 1）、人均GDP（0.661 0）、医疗保健类消费价格指数（0.584 1）、第三产业产值/GDP（0.576 1）、居民消费价格指数（0.569 4）。以0.60 作为下阈值，剔除第三产业产值/GDP、居民消费价格指数和医疗保健类消费价格指数，最终确定内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平的主要经济影响因素分别是财政收入、人均可支配收入、政府卫生支出、人均消费支出、人均GDP。见表3。
表3 内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平经济影响因素分析
3.1 财政收入是关键经济因素
财政收入是衡量政府财力的重要指标，地方政府会根据地方的财政收入状况给予一定力度的财政支持[17]。2009—2019 年财政收入长期保持增长趋势且综合关联度排序第一，财政收入对内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平的巩固保障能力持续增强。政府是城乡居民基本医疗保险的筹资主体和第一责任人，随着政府财政补助力度的加大和刺激，筹资水平不断提高，内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平明显提升。由此可见，财政收入是影响内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平的关键经济因素。
3.2 政府卫生支出具有显著改善作用
政府卫生支出反映了政府在医疗卫生事业、医疗保障等方面的投入[18]。2009 年新医改以来，内蒙古持续加大卫生领域的财政投入，政府卫生支出保持着较快的增速和城乡居民基本医疗保险保障水平保持较高的关联度。政府作为医疗卫生的主体责任人没有改变，政府卫生支出在医疗保障总支出中发挥着重要作用，这与其他学者[19]研究结果一致。随着政府医疗保障支出的增加，城乡居民基本医疗保险保障水平将得到显著提升。
3.3 人均可支配收入、人均消费支出和人均GDP 刺激医疗需求增长
人均可支配收入可以将潜在的健康需求转变为现实需求的基础，是影响医疗消费最稳定和最重要的因素[20]。随着人均可支配收入和人均GDP 的逐年增加，以及有了基本医疗保险的保障之后，城乡居民的健康意识和健康需求不断增强[21-22]，医疗消费支出逐年增长。人均可支配收入、人均消费支出和人均GDP 刺激医疗需求增长，城乡居民基本医疗保险基金支出水平也因此增加，城乡居民基本医疗保险保障水平不断得到巩固和提升。
3.4 第三产业产值/GDP、居民消费价格指数、医疗保健类消费价格指数的影响不明显
第三产业产值/GDP、居民消费价格指数、医疗保健类消费价格指数年均增速和综合关联度均较小，对内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平的影响较小。内蒙古第三产业产值/GDP 年均增速较为缓慢，在内蒙古第三产业增加值构成中，公共管理、社会保障和社会组织增加值相对较低，提示社会保障事业发展势能不足，有待进一步加强。医疗保健品是缺乏弹性的必需品，在消费价格指数没有大的变动情况下，对居民药品和基本医疗服务的需求产生的影响较小[23]。
3.5 建议
3.5.1 继续加大财政投入，拓宽筹资渠道 筹资水平的高低决定着城乡居民基本医疗保险保障水平，因此，应继续加大财政投入[24]，尤其应加大中央财政的转移支付力度。同时，充分发挥市场和社会的参与力量，通过给予税收抵免等激励措施，引导社会经济组织和个人进行自愿捐赠，或发行健康福利彩票的形式，积极拓宽筹资渠道，增强筹资能力[25]。
3.5.2 建立收入-支出平衡相挂钩的筹资增长机制，科学确定待遇标准 内蒙古城乡居民基本医疗保险采取的定额筹资方式，未能与社会经济发展水平相衔接，筹资制度缺乏稳定性和持续性。因此，应建立居民人均可支配收入和人均消费支出平衡相挂钩的筹资增长机制，财政补助的标准和缴费基数应随着收入-支出的平衡自然增长而增长[26-27]。同时，筹资的增长模式，应遵循基本医疗保险“以收定支、收支平衡”的基本原则，科学合理地调整医保待遇支付范围和医保支付比例等[28]，推广疾病诊断相关分组付费和按病种付费等支付制度改革，稳步持续提高内蒙古的城乡居民基本医疗保险保障水平。
3.5.3 合理划定地方财政补助标准，实行自治区级统筹 内蒙古城乡居民基本医疗保险基金实行盟（市）级统筹共济的机制，由于各（盟）市经济发展不平衡，人均GDP 差异明显，城乡居民基本医疗保险保障水平存在一定的地区差异。如2019 年城乡居民基本医疗保险住院政策报销比例，乌兰察布市最低标准是65%，而巴彦淖尔市最低标准是55%。因此，应从全区全面统筹的角度出发，针对各盟（市）的社会经济发展状况、人口结构、疾病谱等相关指标，进行不同水平的财政补助范围和比例划定[29]，逐步缩小或消除不同地区间城乡居民基本医疗保险保障水平差异。
综上所述，财政收入、政府卫生支出、人均可支配收入、人均消费支出和人均GDP 是内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平的关键经济影响因素。因此，在制订内蒙古城乡居民基本医疗保险制度时，应统筹好关键经济影响因素，综合考虑其他经济影响因素，稳步提高内蒙古城乡居民基本医疗保险保障水平，增强社会保障能力，促进内蒙古卫生政策可持续发展。
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