徐心尉，赵伟，赵波，夏子昊，徐定涛，胡骁，佟昊琛，黄仲远，彭德忠
(成都中医药大学 针灸推拿学院/第三附属医院，四川 成都 610075)
腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，LDH)是因腰椎间盘发生退行性病变，纤维环破裂，髓核突出压迫腰神经根或硬膜囊，引发腰痛、沿坐骨神经放射性疼痛麻木[1-3]等症状，属中医“腰腿痛”“痹证”范畴。目前，LDH的治疗方法分为手术疗法和保守疗法，保守疗法以针灸、推拿、中药、牵引等中医疗法为主，针灸推拿在临床运用尤为广泛[4]。
彭德忠教授是四川省名中医，国家中医药管理局重点学科推拿学带头人，享有“西南第一推”的美誉。从事推拿防治脊柱疾病的研究临床、教学及科研30余年，腰椎间盘突出症为其临床治疗常见病及拿手病，在治疗方面有独到见解，现将其临床经验总结如下，以飨同道。
①分期论治：LDH病因繁多，证型复杂，但根据病情发展及疼痛性质可分为急性期、缓解恢复期。急性期患者，因受邪而腰部致气血不通，疼痛拒按，以轻柔手法疏经通络，调畅气血；
缓解恢复期疼痛减轻，但迁延不断，病根尤在，手法应沉实深透，并增加整复类手法，调节腰部筋骨。②整体施治：本病病位虽在腰，但因腰部经脉受阻及坐骨神经卡压受损，常累及下肢，彭教授提倡治疗时以腰部治疗为主，并配合腹部及下肢治疗，在从肌肉骨骼软组织层面治疗的同时，通过刺激神经干，促进神经修复，促进功能恢复。③培补肾元：LDH发病是因各种因素导致的腰部筋脉拘急，腰为肾之府，本病与肾密切相关。不论暴力外伤、久耗劳损、抑或风寒湿侵袭，肾气亏虚为根本病机。肾精不足，腰脊失养，易受外邪内伤，故应注重培补肾元。
2.1 急则解痉止痛，缓可正骨复位
急性期间，患者先取俯卧位。①循经舒筋：用扌衮、揉、点按手法自患者椎间盘突出节段处两侧膀胱经，经臀部，沿下肢后侧、外侧，至足背施术约15 min，以腰部为主，痛点略加力停留，循经穴位点按至酸胀。②弹拨散结：以拇指沿上述部位依次弹拨约5 min，遇条索状结节略加力，以求拨散。③拔伸牵引：助手拉住患者两腋部，医者双手握住患者两踝，身体后仰，将患者略微拉起，膝部抬离床面，将患者下肢向远端牵拉1 min。患者仰卧位，直腿抬高以牵拉坐骨神经和腘神经1 min。患者仰卧位。④按揉腹部：双手重叠环形揉患者腹部3 min，放松腹壁。双手拇指重叠于腹直肌外侧，嘱患者深呼吸，随腹部下沉时深按，并于最深点轻微拨动深层肌肉使患者自觉酸胀，操作2 min。以上操作手法均轻柔和缓，患者若觉疼痛难忍即减轻手法力度。缓解恢复期间，重复上述操作，但手法适当加重，以求力量渗透到深部，使腰部深层肌肉及软组织得到放松。⑤扳法整复：患者患侧向上侧卧位，十指紧扣置于胸前，屈髋屈膝至突出节段腰椎打开，医者一肘部按于患者肩前，一肘按住臀部，双手定位于突出椎体，协同反方向扭转腰部，至有明显阻力感时施加巧劲扳动，以出现弹响为宜，健侧向上侧卧重复操作。⑥牵拉冲压：对于椎间盘严重后凸，腰椎生理曲度变直甚至反弓者，患者俯卧，于胸口、大腿下各放置软枕，使腰腹部腾空，两位助手助手分别拉住患者两腋和两踝，各自后仰牵拉患者，医者双掌叠按于患者突出椎间盘处，根据口令向下冲压，同时助手加力牵引，三者同时用力，操作10次，以促进髓核复原。
推拿基于中医经络理论，经络周行全身，联络脏腑形体官窍，腧穴为经脉之气汇聚之处，同时也是机体疾病反应点。推拿以指力刺激经筋、经络、穴位，促进气血疏通，筋结松解，取得滑利关节、活血止痛之效，也可补泄脏腑，达到筋肉脏腑同调。急性发作期间，因髓核的机械性压迫刺激神经根，形成神经水肿及无菌性炎症，故疼痛剧烈。治疗以松解手法为主，意在活血化瘀、柔筋解痉，通络止痛。扌衮、揉腰腿部肌肉可缓解肌肉痉挛、减轻肌纤维粘连，恢复脊髓背角场电位抑制中枢敏化，揉腰部可降低背根神经节的P物质(Substance P，SP)表达，下调TGF-β1、PGE2等血清疼痛物质水平，抑制背根神经节IL-23、IL-23R蛋白的表达，改善外周敏化，缓解患者疼痛[5-6]。对疼痛处和坐骨神经经过处穴位进行按压、弹拨，通过降低局部肌张力，通畅微血管，改善血液循环，加快TNF-α、IL-1β、IL-1、IL-6等炎性因子消除，下调TLR4 /MyD88信号通路关键分子的表达水平，减缓炎症扩散，抑制椎间盘自身免疫反应[7-9]。通过牵拉拔伸扩大椎体间隙，在椎间盘内外形成压力差将椎间盘推向椎体中心，消除神经根受到的占位性病变[10]。彭教授提出松解腹部肌肉同样重要，腰椎前侧和腹部肌群与后侧竖脊肌等形成力学对抗平衡，LDH患者腰椎后侧肌群压力升高，受生物力学平衡影响，腹部肌群亦存在紧张。可通过放松腹部肌肉，降低腹压，减轻椎间盘的压力，恢复躯体动态平衡。随着腹压降低，腹主动脉及窦椎神经压力减小[11]，腰部疼痛减轻，供血改善，促进神经根水肿吸收，同时为腰部结构恢复提供物质基础。缓解恢复期间，椎间盘压迫导致的水肿及炎性反应逐渐减轻，疼痛减轻但迁延不断。关节紊乱及炎性反应引起部分组织粘连，松解手法应沉实深透以进行深层刺激。手法正骨通过整复病变椎体上下关节，恢复关节面对合，实现对骨骼、肌肉、筋结的复位，松解因错位引发的粘连，恢复脊柱的平衡性和顺应性，进一步减轻神经根受到的机械性压迫[12-13]。经过正骨治疗后，血栓素B2生成减少，改善神经缺氧、缺血状态，降低β-内啡肽消耗和降钙素基因相关肽生成，阻断疼痛信息传递，缓解患者疼痛[14-16]。
2.3 腰腿并重，通补同施
患者取俯卧位，取椎间盘突出节段夹脊穴、腰阳关、命门、肾俞、八髎、环跳、秩边、委中、承山、昆仑、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、太冲，常规消毒施针部位，选择合适尺寸毫针，环跳、秩边直刺进针深度约70 mm，昆仑、悬钟、太冲进针深度约15 mm、其余穴位深度约35 mm，夹脊穴、八髎、肾俞、环跳、秩边、足三里、阳陵泉、承山、悬钟、太冲行提插手法探寻，以求针尖触及神经，使患者自觉有强烈的触电感放射至足底、足趾，然后将针稍上提，肾俞、大肠俞、腰阳关、命门行补法，其余进针后小幅度捻转提插平补平泻以促针感，得气后留针30 min。
针刺以夹脊穴、肾俞、八髎等腰部穴位为主穴，深刺以直达病所。配大肠俞、委中、环跳、阴陵泉等循经穴位疏调经络之气。LDH因髓核的机械性压迫刺激神经根，形成神经水肿粘连及无菌性炎症，为“邪实阻络，不通则痛”的表现。针刺可同时刺激多个解剖结构，通过机械刺激神经诱发神经电信号，调节神经递质分泌，作用机制涵盖神经电生理、内分泌以及免疫调节，达到疏通经络、抗炎止痛的作用[17]。通过针刺八髎抑制肿瘤坏死因子α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)释放、降低白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)水平，减轻机体对突出组织的自身免疫炎症[18]。针刺环跳可促进炎性渗出物的吸收，降低血沉与C-反应蛋白水平，缓解神经周围的水肿粘连，减轻炎性刺激，通过减少脊髓兴奋性氨基酸递质的释放，促进抑制性氨基酸递质的释放，减轻神经病理性疼痛[19-21]。刺激足三里、阳陵泉可降低脊髓背角中酪氨酸蛋白激酶B(Tyrosine Kinase Receptor B，TrkB)受体数量，阻断神经病理性疼痛传导通路，减轻下肢疼痛不适[8，22]。
发病期间，神经因受压迫而发生髓鞘轴突结构破坏，神经纤维坏死，导致坐骨神经走行分布处出现疼痛麻木[15]。腰腿部分经脉循行与神经走行高度重合，针刺对应穴位来刺激神经干，补益局部气血以修复神经。针刺夹脊穴、八髎等腰部穴位可直接刺激腰丛、骶丛神经，增强乙酰胆碱酯酶活性，减少髓鞘轴突破坏，抑制神经细胞凋亡[16]。同时促进Schwann细胞增殖，分泌神经营养因子3等多种神经营养因子，为神经修复提供物质基础。针刺环跳、阳陵泉、秩边等穴，修复坐骨神经超微结构，增加神经生长因子(Nerve Growth Factor，NGF)表达，使两侧断端轴突对合，加速坐骨神经轴突再生[23-24]。委中位置有股后皮神经、胫神经，针刺至神经可释放内啡呔，影响痛敏神经，消除疼痛。此外，针刺神经干时产生局部剧烈收缩，一定程度上改变神经与周围组织结构关系，减轻压迫[25-27]。
2.2 培补肾元
针刺腰背部穴位时，加刺志室、复溜、太溪，与肾俞、腰阳关、命门同行补法，然后取约2 cm艾柱，插于肾俞、腰阳关、命门、志室针尾处，于皮肤处垫一纸板以防烫伤，点燃艾柱，燃尽后清除艾灰，再加一注，共灸3注。患者取仰卧位放松腹部时，着重按揉气海、关元，以酸胀为度，手法施术完成后于神阙、气海、关元放置灸盒施灸。
腰阳关益肾壮阳，命门位在督脉，乃一身阳气之门，两穴合用振奋阳气；
肾俞是肾之背俞穴，有温肾固阳之效；
太溪为肾经原穴，可滋阴补肾；
复溜与志室共用，补肾益气；
气海关元培补先天，神阙穴调节脏腑，充盈肾气。在刺激上述穴位的同时配合艾灸，以增回阳之效，温经散寒，驱散风寒湿邪。亦可促进血液循环，活血化瘀，缓解炎症[12]。
患者，男，48岁，2021-04-13初诊。主诉：反复腰痛伴双下肢放射痛4 a，加重2 d。平素常感腰部疼痛不适，未予治疗，2 d前搬提重物后，疼痛难忍，无法下床，由家人推轮椅前来治疗。舌质暗、苔白，脉弦涩。查体：腰椎生理曲度稍变直，局部有压痛、叩痛，双侧直腿抬高试验(+)，加强试验(+)。辅助检查：初诊腰椎CT(图1)提示：L4/L5，L5/S1椎间盘向后方突出，压迫椎管，椎旁软组织出现明显水肿。诊断：腰痛(气滞血瘀证)。治疗：扌衮、揉、弹拨以松解腰部及下肢20 min，按揉放松腹部肌肉10 min，拔伸腰椎，针刺夹脊穴、八髎、肾俞、环跳、秩边、足三里、阳陵泉、承山、悬钟、太冲，行提插发使患者感到放电感并向足底放射，夹脊穴、肾俞、足三里、阳陵泉、承山行提插捻转补法，针刺完毕后于上述施灸。嘱患者回去休息，多卧少坐。3 d 后复诊，疼痛减轻，此后治疗在原有治疗基础上加行腰椎斜板法。治疗3次/周，治疗3周后，患者腰部疼痛、双下肢放射痛症状明显缓解，行动如常。行腰椎CT复查(图2)显示，L4/L5，L5/S1椎间盘突出程度减轻，对于椎管压迫减少，周围组织水肿消失。嘱注意日常调护，不适随诊。
图1 治疗前CT
图2 治疗后20 d复查CT
按：患者腰痛伴双下肢放射痛1 a，病情迁延，肾气耗损。结合影像学检查明确为腰椎间盘突出症，因搬动重物导致突然加重，虽处于急性发作期，但通补同施。初次治疗以轻柔手法舒筋通络，缓解肌肉紧张，配合针灸通调腰腿经络气血，培补肾元。随着神经水肿炎症症状缓解，疼痛减轻，患者腰部肌肉痉挛消除，后续可行手法复位，改善病变椎间盘髓核与神经根关系，解除神经根所受压迫。因病程日久，神经因受压出现损伤凋亡，注重针刺修复神经。
综上，彭德忠授以中医脏腑经络理论与当代解剖学为指导诊明病灶，以中医辨证论治和机体整体观为原则确立治则，运用推拿结合针灸的方法治疗腰椎间盘突出症，具有以下几点优势。该方法理法兼备，疗效肯定，值得临床推广。
①分期论治，治法合宜：腰椎间盘突出症病程复杂，根据不同病程阶段应采用不同推拿手法，急性期疼痛剧烈，急则治标，以松解手法疏通经络，禁施整复手法或其他重手法，达到更好的柔筋止痉之效，为操作正骨复位提供条件。病程发展至缓解恢复期，通过手法整复调节突出髓核与神经根位置，消除神经根受到机械性压迫，以解除患者病痛之根。
②通补同施，标本兼顾：本病发病根本为肾气不足，腰府失养，初期邪实阻络，随病程发展病性虚实夹杂。运用推拿针灸活血化瘀、松解粘连、消除水肿炎症，此为通法；
通过刺激具有补益功效穴位，针刺补法操作加用艾灸，针刺神经干促进神经生长因子分泌，则为补法，两法配伍，相得益彰。
③整体治疗，疗效彻底：腰椎间盘突出病位在腰骶，在着重治疗腰部的同时，从人体整体性出发，注重腹部及下肢部治疗，恢复身体肌力平衡，在解除神经压迫之后，注重神经恢复，缓解因缺氧缺血带来的伤害，加速恢复过程。
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