胡妮娜 ，景允南 ，胡斯雅 ，蔡秋杰
1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；
2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700
银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，无传染性，治疗困难，常罹患终身[1]。银屑病属中医学“牛皮癣”“白疕”等范畴，采用中药口服或特色外治法可有效控制本病的进展并延长缓解期[1-2]。本研究采用数据挖掘技术总结近20年针灸治疗寻常型银屑病（psoriasis vulgaris，PV）的选穴规律，对所选腧穴的特征进行归纳整理，获取具有代表性的针灸处方，并从针灸处方选穴的内涵及配套治疗方法进行探讨分析，展示现代针灸医家对PV的认识，并为临床治疗提供参考。
1.1 文献来源与检索策略
检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、PubMed、Cochrane Libarary。中文数据库检索式：（“银屑病”OR“白疕”OR“疕风”）AND（“针灸”OR“针刺”OR“针”OR“艾灸”OR“灸”OR“刺络”OR“刺血”OR“穴位埋线”OR“穴位注射”）；
英文数据库检 索 式：“Psoriasis” AND (“acupuncture” OR“needle” OR “blood-letting” OR “pricking blood”OR “moxibustion” OR “thread-embedding” OR“catgut-embedding” OR “point-injection”)。并启用同义词扩展。检索时间范围为2002年1月1日－2022年1月7日。
1.2 文献筛选标准
纳入标准：①诊断符合《中国银屑病诊疗指南（2018完整版）》[1]、《中国临床皮肤病学》[3]、《中医外科学》[4]及其历史版本标准；
②对患者症状描述符合PV特征，如蜡滴现象、薄膜现象、点状出血现象（Auspitz征）、束状发等；
③主要治疗手段为针灸或针灸结合其他疗法，具有明确的针灸处方；
④文献类型属于临床疗效观察或试验研究；
⑤语言限定为中文或英文；
⑥针灸治疗组样本量≥30，总有效率≥80%，总有效率（%）=（治愈例数+好转例数）÷总例数×100%，评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[5]。
排除标准：①文献为系统评价类、综述类、理论探讨、动物实验、个人经验、个案报道及数据不全的会议论文；
②重复发表的文献保留最新的1篇，其余排除；
③文献表述不清，未说明具体样本数据或无统计学意义；
④采用未被公认的穴位或个人经验穴位。
1.3 数据处理
2名研究人员按照标准独立筛选并交叉审核，共纳入179篇文献。对不同证型或不同分型的文献按照1组主穴配1组配穴为1条针灸处方的原则进行拆分提取，共提取207首针灸处方。依据《经络腧穴学》[6]对腧穴名称进行规范，如“绝骨”规范为“悬钟”，“皮损局部”记为“阿是穴”。依据《皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识（2017年版）》[7]对疾病分型进行规范：内涵相同的分型合并，如“血瘀证”“血瘀型”“瘀滞肌肤”规范为“血瘀”；
不能合并的分型按主要病机进行归类。将提取的针灸处方按编号、治疗方法、腧穴、辨证分型、部位、归经、特定穴归属录入Excel2013建立原始数据库。对数据库中腧穴进行二值量化处理，处方中使用的腧穴为“1”，未使用的腧穴为“0”。
1.4 数据分析
采用Excel2013统计腧穴使用频次、部位、归经、特定穴归属情况，频率（%）=腧穴频次÷处方总频次×100%。使用SPSS Statistics 25.0软件对二值量化处理的高频腧穴以腧穴为变量进行系统聚类分析，得到针灸治疗PV不同腧穴构成的核心针灸处方。利用SPSS Modeler 18.1对高频腧穴进行关联规则分析，分析采用Apriori算法，设置支持度为10%、置信度为85%、最大前项数为3，得到针灸治疗PV的常用腧穴配伍，并对结果进行可视化展示。
2.1 腧穴频次
207首针灸处方涉及75个腧穴，总频次1 118次。频次>15的高频腧穴共16个，共使用874次（78.2%），见表1。不同治疗方法使用频率≥30%的腧穴见表2。
表1 207首针灸治疗PV处方高频腧穴（频次>15）
表2 针灸治疗PV不同治疗方法频率≥30%腧穴
2.2 选穴部位
排除阿是穴后，将针灸治疗PV腧穴按部位进行归纳分析。背部腧穴30个（40.5%），共使用512次（49.5%）；
下肢腧穴17个（23.0%），共使用285次（27.5%）；
上肢腧穴13个（17.6%），共使用185次（17.9%）。可以看出，针灸治疗PV取穴大多集中在背部与四肢，见表3。
表3 针灸治疗PV腧穴部位分布
2.3 腧穴归经
排除阿是穴及经外奇穴（夹脊、太阳）后，对腧穴归经进行分析。十四经中，共涉及13条经脉，手太阳小肠经未取穴。足太阳膀胱经腧穴17个（23.6%），共使用397次（38.5%）；
手阳明大肠经腧穴7个（9.7%），共使用159次（15.4%）；
督脉腧穴16个（22.2%），共使用149次（14.5%）；
足太阴脾经腧穴3个（4.2%），共使用132次（12.8%）。可以看出，针灸治疗PV取穴多在足太阳膀胱经、手阳明大肠经、督脉、足太阴脾经，见表4。
表4 针灸治疗PV腧穴归经情况
2.4 特定穴
排除阿是穴后，将针灸治疗PV腧穴按特定穴归属进行归纳，同时具有多个特定穴属性的腧穴分别划分至所属各特定穴集合。特定穴共40个，总频次为678次（65.5%），背俞穴的使用频次最高，其次是五输穴、下合穴、八会穴、原穴、络穴、八脉交会穴、募穴。见表5。
表5 针灸治疗PV特定穴使用情况
2.5 辨证分型
依据《皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识（2017年版）》[7]对针灸治疗PV处方涉及的证候类型进行规范并统计，结果可分为130种类型。按主要病机进行归类后发现，针灸治疗PV以血瘀（54次，41.5%）、血热（37次，28.5%）、血燥（20次，15.4%）为主，血虚（11次，8.5%）及湿（6次，4.6%）占比较小。
2.6 聚类分析
排除阿是穴后，对高频腧穴进行系统聚类分析，以20为标度可将腧穴分为4个有效聚类群：肾俞-肝俞-心俞-脾俞-肺俞-膈俞，合谷-委中，大椎-灵台，血海-三阴交-曲池-足三里-风市。见图1。
图1 针灸治疗PV高频腧穴聚类树状图
2.7 关联规则分析
排除阿是穴后，对高频腧穴进行关联规则分析。设置支持度>10%、置信度>85%、最大前项数为3，得到30条关联规则。关联网络得到以曲池、足三里、肺俞、血海、膈俞、大椎、肾俞、三阴交、肝俞、合谷、脾俞、心俞、委中为核心的处方。关联网络见图2，关联规则见表6。
表6 针灸治疗PV高频腧穴关联规则（支持度>10%、置信度>85%）
图2 针灸治疗PV高频腧穴关联网络
中医学认为，白疕总由营血亏虚，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养而成。古代文献记载有“松皮癣”“干癣”“蛇虱”“白壳疮”等病名[7]。多因内有蕴热，复感外邪，郁而化热，蕴于血分，血热生风，阻于肌肤而发。素体阳盛、情志、饮食或外邪均为病因。现代中医共识认为，银屑病发病初起多为内有蕴热，复感风寒或风热之邪，阻于肌肤；
或机体蕴热偏盛，或性情急躁；
或外邪入里化热，或恣食辛辣肥甘及荤腥发物，伤及脾胃，郁而化热，内外之邪相合，蕴于血分，血热生风而发[7]。现代医家在继承传统医学经验，逐步深化对疾病的认识后，发展出“从血论治”银屑病的主流思路，并在此基础上提出了血热、血燥、血瘀、血毒、血分湿蕴等观点，此外还有部分医家从脏腑辨证、卫气营血辨证、六淫辨证等方向进行论治[8]。PV为银屑病最常见类型，占全部银屑病患者97%以上，可分为进行期、静止期和退行期[9]；
现代医家将PV分为血热证（进行期）、血燥证（静止期和退行期）、血瘀证（静止期），获得广泛认可[7]；
有研究分别通过外周血生物标记物[10]及临床诊断研究[11]证明了这3种证型的准确性。本研究发现，针灸治疗银屑病同样遵循“从血论治”，但有部分医家按血虚风燥进行辨证论治，认为银屑病进行期血热耗伤气血津液，静止期或消退期以血虚风燥、玄府失养为主要病机。血虚风燥证在《皮肤科分会银屑病中医治疗专家共识（2017年版）》[7]中未列为银屑病的主要证型，血虚证也仅作为血瘀证的兼证，但仍提示血虚作为静止期或消退期的病机值得进一步研究，有助于深化对银屑病的认识，细化银屑病的分型，指导临床治疗。
针灸治疗PV取穴高度集中，高频腧穴使用频次占总频次的78.2%，选穴有较强的集中性。从腧穴归经来看，选穴以膀胱经、大肠经、督脉、脾经、胃经为主，阳经腧穴远多于阴经腧穴；
但结合腧穴频率可以看出，大肠经腧穴频次集中在曲池、合谷，脾经腧穴频次集中在血海、三阴交，胃经腧穴频次集中在足三里，呈现出更强的穴位特异性；
膀胱经及督脉的腧穴频次则较为均衡，体现出针刺治疗PV归经的特异性。针刺治疗PV选穴重视特定穴，以背俞穴、五输穴、下合穴、八会穴为主，同样呈现出较强的穴位特异性。背俞穴以肺俞、肾俞、肝俞、脾俞、心俞为主，五输穴以曲池、足三里、委中为主，下合穴以足三里、委中为主，八会穴则以膈俞为主。
阿是穴与针刺和火针高度相关，说明针灸治疗PV重视局部皮损的特点。火针处方中阿是穴频率为97.6%，火针点刺病损局部是针灸治疗银屑病的一大特色。久病多瘀，PV的病机以血的异常为核心，瘀血阻滞，肌肤失养，表现为局部或广泛分布的鳞屑性红斑或斑块。《灵枢·九针十二原》载：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，菀陈则除之。”火针及刺络放血均可疏通肌表经络中壅滞的气血，缓解症状。已有研究表明，火针及刺络局部可有效缓解皮损症状，降低炎症因子水平[12-13]。
背俞穴在穴位埋线中频率较高。《灵枢·终始》载“深纳而久留之，以治顽疾”，针对银屑病久病顽疾的特点，多用背俞穴结合埋线疗法长效刺激是现代针灸医家的共同选择。穴位注射或自血疗法具有药物和针刺的双重作用，多选用曲池、足三里、血海；
此三穴既是肌肉丰厚之处，也是善于清热治血的特效穴，体现出治疗手段与腧穴间密切关系。曲池、足三里、肺俞、血海、大椎、三阴交在多种疗法中均大量使用，为现代针灸医家所推崇。
现代中医学者认为，银屑病发病日久耗伤营血，阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养，或加之素体虚弱，病程日久，气血运行不畅，以致经脉阻塞，气血瘀结，肌肤失养而反复不愈；
或热蕴日久，生风化燥，肌肤失养，或流窜关节，闭阻经络，或热毒炽盛，气血两燔而发[7]。可总结为血分热毒炽盛，营血亏耗，瘀血阻滞，化燥生风，肌肤失养，虚实夹杂，日久难愈。《外科启玄》载“疮虽生于肌肤之外，而其根本原于脏腑之内”，“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经络不通而所生焉”，反映了中医学对皮肤病病变机理的认识，认为皮肤病虽表现在外部，但究其根本，病机为五脏六腑功能紊乱，经脉输布功能障碍所致，故有“有诸内必形诸外”“有诸外必本诸内”（《丹溪心法》）之说。
本研究聚类分析得出4个有效聚类群。聚类1为肾俞、肝俞、心俞、脾俞、肺俞、膈俞。膀胱经为多血多气之经，循行上至巅顶下至小趾，贯穿人体上下，循行最长，联系脏腑最多，与五脏六腑密切相关，能够调节脏腑机能、疏通气血经络。背俞穴外显于体表，内应于脏腑，是脏腑之气输注于腰背部的腧穴，与脊神经节段分布大致吻合，也是内脏-经络-体表的反应点，能通过刺激自主神经节调整内脏机能，激发高级神经中枢功能，产生神经体液的调节，提升抗病能力，恢复生理平衡，消除病理过程[14]。现代研究从神经解剖、神经发育、经穴-脏腑相关神经节段机制为背俞穴治疗脏腑疾病提供了依据[15]；
并有研究显示针刺背俞穴具有调节免疫、抗炎作用[16]。聚类3为大椎、灵台，两穴均属督脉，督脉为阳脉之海，针灸两穴可振奋一身阳气。有学者认为，背俞穴与督脉同属于背俞功能带，具有相似的功效和相同的神经解剖学基础，能够调节交感神经，调整内脏功能[17]。灵台为治疗疔疮要穴，大椎为诸阳之会，手足三阳经均与督脉交会于此，能泻热行血，善治热病、皮肤病。聚类4为血海、三阴交、曲池、足三里、风市。血海为治血要穴，能活血化瘀、养血补血、祛风止痒，主治血症，“治风先治血，血行风自灭”，故能治疗银屑病；
曲池为大肠经合穴，多血多气，能清热泻火，行血通络，善治热性疾病；
血海与曲池为治疗热性皮肤病的常见配穴[18]。血海、三阴交、足三里为脾胃经要穴，均有健脾、利湿、和血之功；
三阴交能调肝脾肾、健脾益血、滋阴降火；
足三里为胃经合穴、下合穴，能行气活血、健脾燥湿，为强壮补虚要穴；
风市为止痒要穴，能祛风除湿止痒。以上配伍能强壮补虚，滋阴养血，行气活血除瘀，祛风除湿止痒，是针对银屑病血热阴伤病机给出的良方。聚类2为合谷、委中，合谷为大肠经原穴，委中为膀胱经合穴、下合穴，均是多气多血之穴，与脏腑关系密切，两穴均能行气活血，善治热病、皮肤病。
皮肤的正常生理活动依赖脏腑活动和经络输布功能的正常，脏腑活动正常则营卫气血津液充盈，经络输布功能正常则皮肤得以濡养。银屑病与五脏功能紊乱及经脉失于疏通密切相关。所得出的聚类组方均是经气充盛，或经气汇集，或与脏腑气血相通之穴，具有更强的调节气血作用。合谷为肺经原穴，委中、阳陵泉、足三里兼是合穴和下合穴，其气血充盈，善于疏通本经经气，激发脏腑之气，通行气血[19]；
八会穴“血会”膈俞，脾经血海、三阴交同为治血要穴，切合病机；
大椎、曲池、血海、合谷、委中均能泻血分热邪。
综上，针灸治疗PV选穴精炼，善于对银屑病发病局部进行处理，多使用针对病机的特定穴，取穴重视腧穴功效，多选用膀胱经及督脉穴，从脏腑和经脉两方面共同论治，反映了中医学对皮肤病根本病机的认识，调和气血，标本兼治，体现了中医整体观和治病求本的思想。
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