郑浩 ，于丽红 ，王栋先 ，王新陆
（1.山东中医药大学，济南 250013；
2.山东中医药大学第二附属医院老年医学科，济南 250001）
据《全国第六次卫生服务调查报告》显示：中国65岁以上老年人慢性病的患病率已达到62.3%。新时代中国日益严峻的老龄化带来的慢性疾病的诊疗与管理问题，赋予了中医人新的时代使命与时代担当，应当继承古代先贤及当代名老中医的优秀学术思想，将其发扬光大，为健康中国事业增砖添瓦。
王新陆教授，第四届国医大师，首届全国名中医，新时代有传承、有疗效、有创新、有包容的“四有”中医人。王教授学术思想植根于齐鲁文化，传承张元素、李东垣、张锡纯、施今墨、徐国仟等国医名家的学术思想精华。王教授熟稔经典、学验俱丰、精于思辨、着眼现代、继承创新且不离大宗，时刻保持中医的传承、脉络、血缘不变，提出“继承创新、中西并重”“无证可辨、化浊为先”“古药新理，活用援药”的学术思想，形成理论和实践独树一帜的创新性齐鲁内科时病学派。王教授临证40余年，诊治患者达30余万人次，尤擅治疗内科杂病，对老年慢性疾病的诊疗有着独到经验，疗效显著。现将王教授关于老年慢性疾病诊疗特色总结如下，与同道共享。
《黄帝内经·上古天真论篇》云：“男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”故王教授指出，老年人具有“精气亏虚”的生理特点。精气是构成世间万物的原始精微物质，《素问·汤液醪醴论》云：“精气弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也。”说明精气是人生之根本，其藏于五脏之中，老年人长期受慢性疾病的困扰，其必暗伤精气，加重精气耗损，出现荣卫不和、精坏神去的一派机体衰退、抗病功能低下的虚象特点，同时又会招引新的邪气，呈现内外相引、新老相合的疾病证候特点。王教授临证当时刻注重老年人这一生理病理特点，一切处方用药均当围绕此展开。
2.1 擅调气血 寇宗奭云：“夫人之生，以气血为本，人之病未有不伤气血者。”巢元方言：“精者，血之所成也。”叶天士言：“真阴不旺……肾精肝血不住内守。”故王教授指出，老年人慢性疾病者少有气血不紊乱者、精血不亏虚者，其精气血充足有序既是人体生命延续的基础，又是逐邪外出的能量条件。
王教授对于老年慢性虚损性疾病或者某些恶性疾病的晚期，尤其重视维持精、气、血的充足。治疗上常本源入手，调畅气血、补虚扶正。但他也指出，气虚补气，血虚养血为常法，但临证更当需注意气血互根，气血并补。在老年血液病或者肿瘤晚期的治疗中，常用十全大补汤、归脾汤为底方进行加减；
老年皮肤瘙痒、老年便秘，常用薯蓣丸加减，组方平和圆润，补而不壅，温而不燥，滋而不腻，临证均取卓效[1]。同时他临证也常在黄芪、炒白术、山药、党参健脾益气的同时稍佐一两味养血甚至活血之品，常在当归、熟地黄、酸枣仁等养血滋肝的药物中加一两味益气疏气之品。
王教授长期临床体会到，高龄老年人，真阴不足，精血亏虚，如腐朽老树，树皮坚硬而脆，其脉象大多表现弦硬而大，重按大甚，此时切不可妄用平肝重镇之品以致阴精更伤，而是以填补阴精为大法，补中寓泄，以阴柔平和为期，常用方以六味地黄丸、左归丸合四君子汤为底方加减应用，常加砂仁敛浮游之肾气，沉香敛浮游之肾火。
2.2 因体而变 《医宗金鉴》指出：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”叶天士也指出：“诊之大法，先明体质强弱。”故体质对疾病的影响极大。王教授指出，由于老年慢性疾病患者长期带病生存，如何明晰其“精气亏虚”的体质特点尤其重要。在体质辨证中，诊病前的望闻诊尤为重要，患者肌肤骨肉的羸瘦，形色的黑白荣枯，声音的清浊亢低，形志的苦乐忧悲是体质最直观的显现，掌握这一体质偏态会对认识疾病的发生、发展、转归、愈后大有裨益。老年外感，素体壮硕者，病在藩篱皮毛，即使疾病呈现慢性的特点，也可表药以驱邪外出，若用药有失偏颇，邪气也易溃散；
而精气虚损者，即使邪气方盛，也当权衡轻重，此时就应仿张景岳之“托散强主法”，中焦气血阴阳的任何不足均会导致汗液不能达于外，此时切不可强发其汗，愈发愈虚，徒伤正气，正气愈虚，邪愈不解[2]。当助中气以托外邪，临床以益气达表、温阳达表、养阴达表等多种扶正强主达表法辨证使用。
在某些慢性重症疾病的收尾阶段，更应重视病后患者精气亏虚的体质特点，既要避免病轻药重，诛伐太过，又要避免滋养过甚，养邪再起，此时最宜平补或清补，常选麦门冬汤、竹叶石膏汤、益胃汤、六君子汤、薯蓣丸等。如在感染性高热之后，往往余热未清，正虚邪恋，缠绵难愈，王教授指出此时当清泄热而不伤气阴，临证常选竹叶、生山药、栀子、香豆豉、灯心草、莲子心等清泄余热而不伤气阴之品，王教授亦常仿刘惠民王教授以大剂量生山药治老年疑难发热，效果卓著。
2.3 慎用攻伐 中医大师蒲辅周指出：“苦寒解毒之品，大都有伤寒败胃之弊，凡用苦寒攻下法，必须谨慎。”因此老年慢性疾病的立方遣药不宜过偏过猛，不可治一经而伤一经。老年慢性病患者常五脏虚损，精气亏虚，是否堪耐攻伐之品尤为重要，王教授临床对于峻猛攻伐及有毒之品，如芦荟、二丑、大戟、甘遂、九香虫、巴豆等药根本不用，恐难以承受其带来的各种不良反应[3]。即使邪气正盛，也一定要意识到攻邪之时必伤正气，正如《本草害利》所言：“凡药有利必有害，但知其利，不知其害，如冲锋于前，不顾其后也。”[4]临证认同傅山王教授“小热之品，计之以钱，大热之品，计之以分，不过用以引火，而非以壮火也”，对燥烈峻伐、辛窜耗气、苦寒渗利之品，如附子、肉桂、生麻黄、细辛、大黄、黄连、石膏、滑石等一定要把握好药量、配伍及煎煮方法。同时像五灵脂、代赭石、香橼、败酱草等口感、药色较差的药物，因其发生呕吐腹泻的概率更大，故也当属攻伐之品，王教授基本不用。
经王教授临床观察，攻伐类药物常以伤胃气为先，临证判断药物是否已对正气进行勘伐的表现在于服药是否出现恶心呕吐、纳差腹泻等不良反应。此中当指出，眩瞑反应的发生为正邪抗争的过程，老年人由于精气亏虚，出现眩瞑反应的少之又少，故临证切不可将变证视为眩暝反应。
同时对于某些长期患有慢性疾病，服药积极性较差，或者服药后患者容易出现恶心呕吐等不良反应的患者，王教授常采用外治法或用丸散，对一些行之有效的偏方、单方从不排斥。如治疗带状疱疹常用侧柏叶、龙胆草、野菊花各等分，研为细末，香油调后外敷；
治疗癣症瘙痒，常用苍术、五倍子各等分，硫磺半量，共为细末外用；
对于胃癌患者，常建议患者用狼毒煮鸡蛋，吃鸡蛋喝汤，可提高其远期疗效。
2.4 灵动轻巧 精气虚损是老年慢性疾病发生的一大病理基础，然不可一味填补，当补中有疏，但加一两味升清灵动之品即可。如在老年中风病的诊疗中，肝肾阴亏、痰瘀互结为其主要病机，补肾化痰、活血通络为常用之法，但王教授强调，此类临证滋腻之品多为酸甘咸寒质重，不宜早用，防助浊阴之凝，用则宜稍佐1味辛甘性温轻清之品以调和脾胃，如陈皮、麦芽等；
化痰之品要在轻清，如竹沥、川贝母；
不宜一味活血，恐愈化痰瘀而伤阴，当选养血活血之品，如丹参、全当归等[5]。
老年人脾肾俱亏，脾虚易生湿，升清降浊失序，清浊失位，涕泪易出，溲便失控，故王教授临证尤擅运用李东垣组方特点，健脾胃，升阳气，散阴火。以风药灵动之性以升阳举陷，且风药亦有胜湿疏气、散火疏肝、布津润燥、调经脉营卫气血之郁滞的多种作用。他临证常用风药有：柴胡、荆芥、防风、羌胡、升麻、桔梗、苏叶、葛根、独活、苍术等，用量均较轻，最大剂量多不超过6 g。脾气不足，水谷失于运化升清，故易壅滞化生内火，故稍佐少量甘寒或苦味之品以降阴火，如黄连、黄芩、麦冬、石膏等，根据季节因时选用。
老年人需时时固护脾胃肝肾，以胃喜为贵，方的药味药量不宜多，恐五味杂陈，伤胃气，临证药味以8～15味为常，药物剂量多3～15 g。
2.5 善调气机 《素问·六微旨大论》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”王教授临床中常用对药调节气机的升降，在辨证论治的基础上，调理肺气常用桔梗与杏仁；
宣透郁热常用蝉蜕与僵蚕；
舒达肝气常用柴胡与枳壳；
调畅腑气常用升麻与枳壳；
调畅胃气常用白术与莱菔子。补益心脾常佐少量醒脾运脾药；
养血柔肝常注意疏肝泻郁火。
“上病下治，下病上治”也是王教授临床诊疗用药的一大特点，例如老年重症肺炎、发热性疾病、意识不清、眩晕头痛等上部疾病，常常以下治上，以宣通腑气达到治疗效果，把通腑作为治疗老年病的一种重要手段，方药却极少用承气类，王教授临床所用通腑的方法非常灵活，和胃降气可通腑、健脾疏气可通腑、疏胆理气可通腑、清利三焦可通腑、增液行舟可通腑、活血化瘀可通腑、调督养精可通腑。对于腑气不降的疾病，常又用枇杷叶、苦杏仁、紫苑、桔梗等调肺之品，启上焦郁闭，以通下窍，以宣代降，亦为提壶揭盖之变法。最终达到气机正常运转，气复病除的目的。
2.6 天时相应 《灵枢经·本脏》言：“五藏者所以参天地，副阴阳，而连四时。”同时在病理条件下“五藏各以其时受病，非其时各传与之”。老年人精气亏虚，危若风烛，老则不耐天象相加，更易受外界气候的影响而发病。故王教授临证常将“必先岁气，无伐天和”放在首位，临床运气思维贯穿整个诊疗过程，始终考虑天地人共同具有的生克制化规律，据此辨证处方用药。他临证无论是望闻问切、辨证立法、处方用药都遵循中医运气理论，处方灵活而不拘于运气十六方，用的是运气的“理”而非运气的“方”。
同时治病当顺应人体一天的阴阳消长变化，对于慢性时间性加重的病症，常从“六经病欲解时”中求治法。因人禀六气之全而生，六经在一天中各有主时，其最能反应人体的阴阳消长变化。主时为经气最旺之时，病至经气最旺时正气最旺，正邪斗争更明显，症状表现也往往较为突出。此时病剧既提示疾病的病机特点，又可在此时间段服药，借该经经气较旺，借时发力，顺势而为，使正胜邪却。如：“太阳病欲解时，从巳至未上”，故对于9～15点明显加重的病症，既提示太阳经经气有邪，经气不利，同时此时也是最佳服药时间，此时服药更易事半功倍。
2.7 清化血浊 血浊是血的运行与功能异常的高度概括，其具有较强的潜隐性，常伤正气于无形，是诸多如脑血管病、心血管病、糖尿病、慢性肾脏病、血液及免疫系统疾病等现代老年慢性疾病的肇始因素，且与此类疾病的发展、预后有着极为密切的联系[6]。这类疾病早期往往只有实验室理化指标的变化，没有明显临床症状，因此王教授针对这种古方新病不相宜的现代慢性疾病特点首先提出了“血浊”学说。他认为，此类患者有着血浊的共同的病机，即血液已失却其清纯状态，已丧失其正常循行规律，正在逐渐影响脏腑气血运行，并指出“无证可辨，化浊为先；
现代疾病，化浊为先；
欲治未病，化浊为先”的学术观点[7]。他指出此类疾病干预治疗的关键一要行血，一要化浊，只有清化血浊，才能做到防患于未然，消弥疾病于无形之中。他临床常用化浊行血汤加减，其基本组方为：荷叶、虎杖、何首乌、焦山楂、草决明、制水蛭[8]。血稠黏滞，可加丹参、泽兰；
脾虚可加党参、白术；
肾虚可加熟地黄、肉苁蓉、桑寄生；
血瘀可加川芎、桃仁、红花；
毒邪较重可加半边莲、白花蛇舌草、板蓝根、半枝莲；
湿邪较重可加茯苓、猪苓、苍术等[9]。临证可随病加用援药，可直达病所，收事半功倍之效。如高尿酸血症加徐长卿、珍珠草、虎耳草；
高脂血症、高血糖加大量的葛根、玄参、神曲，剂量常为30 g；
肥胖加活性炭、生地黄、火麻仁、酒大黄等。
患者男性，95岁，初诊日期：2018年11月25日。
主诉：发热、寒战、全身无力5h。入院症见：发热、寒战、全身疼痛无力，咳嗽咳痰，白黏痰，食欲差，眠一般，二便调，舌红少津，脉滑数。由急诊收治本科。既往冠心病、陈旧性前壁心梗20余年。体格检查：体温：39.2℃，心率：115次/min，呼吸：22次/min，血压：120/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），神志清，精神一般，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。其余未见明显异常。相关化验及影像学检查：白细胞计数（WBC）：10.13×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）：87.9%，中性粒细胞数目（NEUT）：8.91×109/L，C 反应蛋白（CRP）：194.7 mg/L，B 型尿钠肽（BNP）：8 851 pg/mL，白蛋白（ALB）：26.0 g/L，钠（Na）：127.9 mmol/L，氯（Cl）：94.0 mmol/L。肺部计算机断层扫描（CT）示：双肺炎性病变、右侧少量胸腔积液、双侧胸膜肥厚CT表现。治疗上予以高级抗生素抗感染、止咳化痰、强心等常规治疗，患者发热暂退，但仍咳嗽咳痰，痰培养出现霉菌。随即患者又出现发热咳嗽，热值：38.5～38.8℃；
再次化验血常规：WBC：17.92×109/L、NEUT%：96.3%，血压降至 80/40 mmHg，痰培养显示多重耐药菌感染。前后用西药抗感染治疗20余天，患者仍每日下午16时左右至夜间发热，且热峰不降，遂停用抗生素观察5 d，患者仍发热，热峰同前，王教授查房后，决定运用中药治疗。
中医四诊见：发热，发热时间为下午16时左右至夜间，全身无力，咳嗽咳痰，白黏痰，食欲差，周身汗出，口渴，烦躁，二便调，舌红少津，脉滑数。中医诊断：感冒—阳明热盛。方选白虎汤加减：石膏30 g，知母12 g，炙甘草12 g，生山药30 g，人参6 g。服药3剂后，患者呈现间断发热，咳嗽咳痰减轻，汗出较前明显减少，口渴减轻，食欲好转，舌较前转润，脉滑略数。化验示WBC降至正常，NEUT%：84.6%、NEUT：7.63×109/L。2诊予以麦门冬汤加减：石膏15 g，知母 6 g，炙甘草 9 g，麦冬 15 g，桑白皮 15 g，山药30 g，生薏苡仁10 g，太子参6 g，旋覆花10 g。患者服药1剂后未再出现发热，无明显咳嗽咳痰，继服2剂后舌转润，脉已不数，1周后患者病情稳定出院。出院1月后随访，患者自诉未再出现发热及咳嗽咳痰。
按语：王教授临床强调，对于老年重症疾病，临证当抓主要矛盾，若是有邪，当分清“速攻”与“缓攻”，速攻与缓攻均当守其精气，防精失神散。此患者受凉高热，本当从表而解，以助汗之法，采用中西医结合的优势治疗方案，但初诊只用了高级抗生素抗感染治疗，抗生素性寒凉，善遏邪气，极易使邪为冰伏，不得外越，逐渐转为慢性反复发热，此患者目前痰培养出现多重耐药，出现西药无药可用的窘境。然中医看来，此患者素来较瘦，舌红少津，属精气亏虚之体，阴精亏虚则阳气易亢，故外来之邪气与被伏之邪气很快热化，太阳入转阳明，邪气因人而化，因体而变。故患者目前发热原因一为阳明热盛，热邪有源；
二为阳明热盛，津液耗伤，阴不制阳，阳越于上而发热。同时在发热的同时患者也呈周身汗出，口渴烦躁，舌红少津，脉滑数，均为阳明热盛之象。火热克金，肺制节失司则见咳嗽上气。在发热时间上，该患者发病时间为下午16时左右至夜间，正符合“阳明病，欲解时，从申至戌上”的特点，据此选阳明经方，随其时而调之。阳明外证可见高热大汗如蒸，内证则津液越出而大烦渴，该患者目前尚未形成胃肠“痞满燥实坚”之证，但热邪已成熏蒸之势，此时当速解其热，以救其阴，但不宜用承气类方，慎用攻伐，防正气随下法而脱。治疗当清泄阳明并滋汗之源，使血气充足，以逼邪外出，使营卫渐平，托散强主。
综上，初诊选阳明经方白虎汤以清热护阴。重用石膏，石膏辛凉，质重气轻，味凉可折热，质重可使药力达中焦，味辛可排挤内蕴之热息自毛孔外达。知母凉润滋阴，既可佐石膏退热，又可防阳明之热耗伤真阴。甘草甘缓，能逗留石膏之凉，不至下趋。存一分胃气，就存一分生机，《神农本草经》记载：山药“除寒热邪气”，人参“除邪气”，王教授临证对于老年反复高热，常于方中加此两味，此两味为脾肾之和药，其气温益气，味甘益血，共奏益气养血、扶正达邪之功。
2诊患者发热、汗出、口渴减轻，舌略转润，脉滑略数，可见热邪暂截，火热失源，但整体津液未复，当育阴清热以潜上浮之阳气。在选方用药上，育阴不宜滋腻，防土气被壅，升降反作；
清热不宜苦寒，免土气被戕，肺津绝源，宜选甘寒、微寒微苦之品。因患者就诊年份为戊戌年，《素问·天元纪大论》言：“戊癸之岁，火运统之。”戊为阳干，其岁运为火运太过，岁火太过，炎暑流行，肺金受邪，综合岁运及患者目前症状及舌脉来看，证属火克金，《三因极一病证方论》中的麦门冬汤为逆其胜气、抑强扶弱之佳选，其既可补不足之阴，又可泻其有余之火，故选此方加减。方中麦冬味甘微寒，养阴生津，润肺清心；
石膏辛凉泻热；
桑白皮清轻甘寒以泻肺热；
知母养阴生津；
山药、甘草、太子参益气养阴，培土生金；
薏苡仁渗热于下；
热淫于内，治以咸寒，以水盛之，旋覆花味咸，故以旋覆花降肺胃之热。诸药相合，共奏育阴清热之功。服药后，诸证平。
——修身与心性山西青年(2017年22期)2017-01-29恐怖的教授故事会(2006年19期)2006-01-12
