华丹芸 周吉 陈斌 包丽平 仇建强 汪银芬 赵欣
(奉化区中医医院,浙江 宁波 315500)
膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA),又称膝关节退化性关节炎,其主要表现为膝关节肿胀、疼痛、活动受限,以局限性、进行性关节软骨破坏,软骨下骨质变密,边缘性骨赘形成及关节畸形为病理特点。流行病学调查显示,年龄越高,体重越重,KOA的发病率越大,且女性多于男性[1]。目前治疗KOA的方法主要为药物治疗、非药物治疗以及手术治疗[2]。药物治疗多用非甾体类抗炎镇痛药,虽然能缓解炎症疼痛反应,但对延缓和预防疾病发展上无实质帮助,而且还存在一定的副作用,尤其停药后的病情反复[3]。手术治疗最后多采用人工置换术,但首先手术存在风险,其次人工关节毕竟是假体,许多精细活动无法完全替代,并且手术后的置换翻修率也较高,现代大量的临床研究已证实了针灸治疗KOA的确切作用,且针灸具有方便、经济、安全的优点,所以应该得到医学界的关注与重视[4]。核磁共振成像(MRI)作为无创性检查,具有高分辨率、多参数、多平面的特点,不仅能直接全面显示关节软骨,而且对半月板、软骨下骨病变等进行准确的评估,能够发现KOA的最早期病理变化,对KOA的早期疗效评估具有重要的意义[5-6]。本研究采用针灸治疗膝骨关节炎取得较好疗效,现报告如下。
1.1一般资料 选择2019年9月—2020年12月我院门诊膝骨关节炎患者60例。该病例符合纳入标准及排除标准,按就诊时间先后排序,奇数为治疗组,偶数为对照组,每组30例。治疗组男14例,女16例,平均年龄(55.3±2.1)岁,病程3个月～6年,平均(3.36±1.37)年。对照组男13例,女17例,平均年龄(58.5±2.4)岁,病程2个月～7年,平均(3.59±1.26)年。两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2西医诊断标准[7]①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性病变、关节缘骨赘形成;③活动时有骨摩擦音(感);④中老年患者(≥50岁);⑤晨僵≤30 min。符合1+(2、3、4、5条中的任意2条)即可诊断KOA。
1.3纳入标准 ①符合诊断标准;②年龄在35～70岁;③未使用其他药物,或使用其他药物但已停药2周以上;④已签署知情同意书。
1.4排除标准 ①有严重危急生命的心脑血管、造血系统、肝和肾以及精神异常患者;②妊娠及哺乳期患者;③合并类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、风湿热、银屑病关节炎等其他风湿病;④近期外伤病史和手术史;⑤畏惧针刺。
1.5治疗方法
1.5.1治疗组 取穴:血海、梁丘、鹤顶、内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉[8]。操作:患者取仰卧位,在患侧腘窝处垫三角垫使膝关节屈曲,穴位常规消毒后,采用环球牌0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针刺入穴位。血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉直刺1～1.5寸,鹤顶直刺0.5～0.8寸,犊鼻向后内斜刺0.5～1寸,内膝眼从内向后与额状面成45°斜刺0.5～1寸,提插捻转得气后,接入G9805型电针仪(广州康迈医疗器械有限公司),正极犊鼻、梁丘、阳陵泉,负极对应接内膝眼、血海、阴陵泉,选择连续波,频率2 Hz,电流强度以患者耐受为度,每次电针20 min。电针结束后,在内膝眼、犊鼻、血海、梁丘、鹤顶穴位针尾套上长1.5 cm,直径1 cm的清艾条(江苏康美制药有限公司生产,长20 cm,直径2 cm),艾条距离皮肤约3 cm左右,从艾条尾部点燃,每穴灸2壮,温针时间约30 min,灸完取针。隔日一次,共治疗1个月。
1.5.2对照组 对照组服用塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司),0.2 g/次,每日1次,治疗1个月疗效稳定[9],与针灸治疗时间一致。
1.6观察指标和疗效判断标准
1.6.1骨关节炎指数(Western Ontario and MeMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)[10]WOMAC是目前公认的最佳膝骨关节炎评价量表,具有可靠性、有效性和敏感性[11]。从疼痛程度、僵硬程度及日常活动困难程度3方面评估KOA患者骨关节炎障碍程度,满分为96分,分值越高表示患者的膝关节功能越差;
1.6.2MRI检查 在MRI上的评价采用全膝关节MR评分方法(Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score,WORMS)半定量分析[12],股骨分为内侧、外侧,将内外侧分前、中、后三个区域,胫骨分内侧、外侧、胫骨髁间嵴(无软骨),将内、外侧再分前、中、后三个区域,髌骨分为内侧区(medialregionofpatellar,MP)和外侧区(lateralregionofpatellar,LP),髌骨嵴包含在内侧区。见图1。此项由2位有多年经验的MRI医师双盲进行打分,若意见不统一,则请高年资的医师评定。此方法将膝关节分为15个区域。软骨形态改变划分为0～6分:0=正常;1=软骨厚度正常但信号增高;2=软骨部分缺损(最大宽度<1 cm);2.5=全层软骨缺损(最大宽度<1 cm);3=弥漫性软骨部分缺损(最大宽度<1 cm),但小于75%的亚区域面积;4=弥漫性部分软骨缺损(大于等于75%的亚区面积);5=多个区域全层软骨缺损(2.5分标准),或具有2.5分的标准,同时宽度>1 cm,但是小于75的亚区域面积;6=弥漫性全层软骨缺损(≥75%的亚区域面积)。取各部位中评分最高的为最终分数。
注:图A显示,髌骨分为内侧区(M)和外侧区(L),髌骨嵴包含在内侧区。图B显示,由穿过股骨外侧髁的内侧平面将股骨分为内(M)和外侧(L)区域,其中滑车沟属于内侧区域。胫骨也分为内外侧区,胫骨的髁间棘下为无软骨区域成为“S”区。胫骨划分的区域范围为软骨面下2 cm。图C显示,内、外侧股骨和胫骨各自分为三个区域:(1)前a:股骨前面骨软骨结合处至半月板前角前方所对应的区域(2)中b:半月板前角前方边缘至所包含的区域(3)后c:关节囊附着于半月板后角边缘至股骨最后方骨软骨连接处的区域。股骨的区域包括从软骨面至前后骨软骨连接点相连线的部分。
2.1两组患者治疗前、后WOMAC评分比较 两组患者治疗前WOMAC评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者WOMAC评分治疗前后组内比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后两组组间分别比较,疼痛、僵硬及关节功能方面,差异有统计学意义(P<0.05),治疗组优于对照组。见表1。
2.2两组患者治疗前、后MRI软骨形态评分比较 两组MRI软骨形态评分治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后组间比较以及治疗前后组内比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者治疗前、后MRI软骨形态评分比较
2.3KOA患者WOMAC评分与MRI软骨形态评分含量间的相关性分析 经Spearman相关系数分析(P<0.01),差异有统计学意义。WOMAC评分总分与MRI软骨形态评分有明显的相关性。
KOA是一种常见的、慢性的、进展的疾病,该病通过不断侵袭滑膜组织、软骨等使关节出现一定程度的疼痛、畸形以及功能障碍等症状[13]。发病后严重影响患者的日常生活和工作,降低人们的生活质量。该病早期诊断,并做出有效的治疗,可以很好地改善症状,缓解患者痛苦[14]。膝骨关节炎的特征是关节软骨的退化改变,关节软骨为关节提供低摩擦、光滑的表面,它的主要成分是由80%水分子构成的细胞外基质、蛋白多糖分子以及Ⅱ型胶原纤维。关节软骨没有血管,因此受伤后愈合能力弱。在KOA早期,细胞外基质降解,胶原纤维混乱,蛋白聚糖含量降低,游离水含量增加[15],炎症因子在KOA发病过程中具有重要调控作用[16]。既往X线和CT是临床常用的检查膝骨关节炎方法,但无法明确清晰地显示关节软骨结构,而在T2图序列中,T2值可以对软骨内成分的变化进行定量分析[17]。且MRI对人体无放射性损伤、无创,能够在软骨出现形态病理改变有较高的敏感性和特异性[18],能作出早期诊断[19],是目前被认为最理想的检查方法[20]。
本研究结果显示,治疗后治疗组的WOMAC的疼痛、僵硬、关节功能评分及总分均明显低于对照组,且治疗后采用MRI软骨缺损评分发现治疗组和照组均有所降低,且前者明显低于后者。同时,WOMAC评分与软骨缺损评分呈正相关,WOMAC评分越高,软骨病变的分级越高、软骨磨损的越严重。说明采用电针联合温针灸治疗KOA能有效缓解膝周疼痛,改善关节僵硬,提高关节活动度,且采用MRI进行的软骨缺损评分与患者严重程度相一致,为临床诊断KOAT提供了一种新的有效诊断方案。本研究中选用穴位为犊鼻、梁丘、阳陵泉、内膝眼、血海、阴陵泉。内膝眼、犊鼻具有缓解膝关节疼痛、下肢痿痹的疗效[21],配以阳陵泉、阴陵泉改善下肢麻木、膝部肿胀[22]。血海、梁丘位于膝部,分别为足太阴脾经和足阳明胃经的穴位,对下肢能通经活络、疏通气血,改善膝周局部疼痛[23]。临床研究发现,殷岳杉等[24]采用电针治疗KOA能缓解疼痛、改善关节功能、提高肌肉力量。王芹等[25]研究发现温针灸治疗能缓解KOA患者的临床症状,改善造血组织状态、骨内微循环,进而改善膝关节的功能。相比单一的电针或者温针,本研究采用电针联合灸法能有效发挥出更大的治疗疗效,但因病例数有限,未做相应的对比,存在一定的不足。
综上,临床上出现膝周出现红肿疼痛等症状时,采用MRI对KOA进行早期诊断,为临床医务人员诊治疾病提供了有效、科学的参考依据。确诊后采用电针加温针治疗KOA,能起到良好的消炎止痛、改善关节活动,修复软骨的作用,治疗简单、有效、经济、无毒副作用,值得临床推广。
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