王 静
(合肥市第二人民医院,安徽医科大学附属合肥医院,安徽 合肥 230011)
重症心力衰竭是重症加强护理病房(ICU)临床常见危重病症之一,患者可出现运动耐量下降、急性肺水肿、呼吸不畅以及严重乏力等症状,甚至引发心源性休克导致患者死亡[1-2]。与此同时,此类患者因心肌损害严重、心排血量明显减少,继而导致体液潴留,并发外周水肿及肺部淤血,具有发病急促且进展迅速的特点[3-4]。在药物干预的同时,合理高效的护理措施对于改善患者预后至关重要。而脉搏指数连续心输出量监测可通过动脉压力波型曲线和热稀释法动态监测患者血流动力学参数,及时准确地反映患者心功能状态[5]。本研究在ICU重症心力衰竭患者中,观察基于脉搏指数连续心输出量监测整体护理的应用价值。报告如下。
1.1 一般资料
随机选择2020年1月—2021年12月于ICU治疗的重症心力衰竭患者72 例,按随机数表法分为观察组与对照组,每组36 例。观察组中男19 例,女17 例;年龄56～79 岁;纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级8 例,Ⅳ级28 例;其中风湿性心脏病1 例,高血压性心脏病5 例,扩张型心肌病6 例,冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)24 例。对照组中男20 例,女16 例;年龄55～81 岁;NYHA心功能分级Ⅲ级9 例,Ⅳ级27 例;其中风湿性心脏病1 例,高血压性心脏病6 例,扩张型心肌病7 例,冠心病22 例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经院伦理委员会批准。
1.2 纳入及排除标准
纳入患者均符合2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中关于重度心力衰竭的诊断标准[6],伴有急性肺水肿、呼吸困难等症状和体征,肺部听诊可闻及细湿啰音。排除标准:继发多脏器功能衰竭;肺源性心力衰竭;伴有神经系统严重异常;入组时伴有急性感染性疾病。
1.3 干预方法
对照组患者入组后根据实际病情,快速建立两条静脉通路,连接心电监护及吸氧治疗,予以利尿、β受体阻滞剂、正性肌力及降低肺泡表面张力等重症心力衰竭的常规药物治疗,并实施基础护理、生活护理和用药护理等常规措施。密切监控患者饮食,指导家属为患者提供易消化、低脂肪、低钠盐的食物。若患者病情加重,协助医师做好抢救护理。
观察组在对照组的基础上,予以基于脉搏指数连续心输出量监测的整体护理。第一,导管放置和监测:将双腔中心静脉导管置入一侧颈内静脉,使压力传感器与导管主腔相连接,设备归零后观察患者中心静脉压;与此同时,将双腔中心静脉导管置入一侧股动脉,双腔分别连接于监测仪和换能器,以测量动脉血温度和动脉压。将患者身高、体质量等数据输入监测仪并定标测量,每4小时定标1次[7]。第二,穿刺部位护理:观察穿刺部位是否出现肿胀、渗血等异常,必要时予沙袋压迫,密切观察足背动脉搏动及肤色和温度以排除下肢缺血。适当制动导管置入侧下肢,并尽量使其与躯体成一直线[8]。第三,导管护理:确保管路通畅、连接准确且牢固,及时消毒,并妥善固定管路以避免导管滑脱、移位或扭曲。从管路采血后用肝素溶液及时冲洗,遵守无菌操作。若导管堵塞立即抽取血凝块,按时更换敷料和贴膜。若患者出现不明原因高热,应及时拔除导管并进行病原培养[9]。第四,呼吸道护理:最好给予吸痰护理,可采用震动排痰法协助排痰,指导患者正确的咳嗽、咳痰方法[10]。第五,心理护理:与患者积极沟通,以疏导抑郁、焦虑等负性情绪,并根据患者情况给予心理辅导[11]。第六,舒适护理:及时满足患者饮水、吐痰、体位变换等需求,调整病房温湿度、光线,及时更换衣物及被褥。
1.4 观察指标
采用脉搏指数连续心输出量监测患者体循环阻力指数(SVRI)、肺毛细血管通透指数(PVPI)、全心舒张末期容积指数(GEDI)、心脏指数(CI)、血管外肺水(EVLW)及全心射血分数(GEF)等血流动力学指标。干预前后用生化采血管于清晨空腹抽取肘静脉血,采用全自动生化分析仪检测血清N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和心肌肌钙蛋白I/T(cTnI/T)水平。记录患者治疗期间急性肺水肿、低钾血症及肺部感染等并发症发生情况。
1.5 统计学方法
2.1 两组患者干预前后血流动力学监测指标比较
两组患者干预前各项血流动力学监测指标比较差异无统计学意义(P>0.05),而干预后观察组患者心率(HR),SVRI,EVLW及PVPI较对照组降低,CI,GEF以及GEDI较对照组升高,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。
表1 两组患者血流动力学监测指标比较
2.2 两组患者干预前后心肌指标比较
干预前两组患者cTnI/T及NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后观察组患者上述指标均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。
表2 两组患者cTnI/T和NT-proBNP水平比较
2.3 两组患者并发症比较
观察组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.181,P<0.05)(见表3)。
表3 两组患者并发症比较 单位:例(%)
作为各种心脏疾病的晚期阶段或严重表现,心力衰竭具有进展性加重的特点,该类患者的再住院率与病死率居高不下。流行病学研究[12]显示,发达国家70 岁以上人群的患病率高于10%,总体患病率为1.5%～2.0%,而我国35～74 岁人群的患病率约为0.9%。随着我国肥胖、糖尿病、高血压及冠心病等慢性病发病率的逐年上升,人口老龄化的加剧,以及心脏疾病患者生存期随医疗水平的提高而延长,心力衰竭的患病率亦持续升高[13]。心力衰竭住院患者的病死率高达4.1%[14]。而重症心力衰竭因病情严重且进展迅速,导致心源性猝死、心律失常及左心衰竭,严重威胁患者生命。因此在积极予以药物干预的同时,应通过完善的护理措施快速识别患者病情变化,并及时与医师沟通,保证治疗措施的有效落实。
与传统的血流动力学监测技术相比,脉搏指数连续心输出量监测有利于患者的早期治疗与护理干预,实施精细的个体化管理可保护患者心、肺、肾等重要脏器功能,从而有效逆转重症心力衰竭患者的病理生理学改变[15]。通过该技术获取的血流动力学参数中,PVPI与EVLW可判断肺水肿的严重程度和类型,SVRI可反映心脏后负荷水平,GEDI可反映心脏前负荷水平,而GEF与CI可反映患者的心排量。本研究结果显示,与对照组相比,观察组患者干预后HR,SVRI,EVLW及PVPI显著降低,且CI,GEF以及GEDI进一步升高,且改善了患者血清NT-proBNP和cTnI/T水平,有效降低了并发症发生率。值得注意的是,该护理方案的实施要求护理人员系统掌握监测理论,以保证获得参数的准确性。
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