石欣怡,彭明瑶,张子楠,王中华,2△
(1.南京医科大学医政学院,江苏 南京 211166;2.南京医科大学公共卫生学院)
随着我国人口老龄化进程加快与疾病谱变化,慢病患者人数上升,造成严重经济负担[1,2]。同时,经济快速发展,居民对健康服务需求提出更高要求,追求全生命周期的优化[3]。2019年,国务院发布《健康中国2030规划纲要》中提出“将健康融入所有政策”,多次提及健康管理并树立“转变服务模式,构建整合型健康管理服务体系”的基本原则,强调加强部门间沟通协作,形成促进健康合力。县域医共体是我国探索整合型健康管理服务体系的重要形式[4],是促进县域优质医疗服务资源合理配置的关键载体。同时,国家卫健委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕12号)指出医共体建设目标是深度整合县域医疗资源,实现医疗服务与公共卫生服务的融合发展,最终形成整合型健康管理服务体系。在紧密型医共体框架下,以整合健康管理为抓手,能够实现医共体外多元主体协作,医共体内系统整合、组织整合、功能整合、服务整合,有效推动分级诊疗,满足群众健康服务需求。
当前我国各地对紧密型医共体建设进行积极探索与实践,但基层医疗机构服务能力不足、医疗机构纵向协作性差、健康管理服务整合度差等问题依然存在[5]。究其原因,医疗机构之间服务割裂、服务主体定位不清晰、责任不明确是关键[6]。如何以紧密型医共体为载体,构建科学规范的运行机制框架,在政府机构、医共体成员单位、医务人员等多方主体的共同参与下,有效整合健康管理服务是解决上述问题的根本。服务链理论为紧密型医共体整合健康管理研究提供新视角,服务链视域下的紧密型医共体整合健康管理包含服务保障环节、服务指导环节,服务提供环节以及服务后期的反馈评估环节,可为紧密型医共体整合健康管理模式构建提供决策支持。
国外许多国家开展了健康管理服务的整合实践。如德国《法定健康保险法》规定整合服务包括疾病诊断和治疗、预防保健、精神卫生、处方药品、牙齿护理、康复等,避免了医疗和预防服务的分离[7];日本通过一次医疗圈(社区医疗机构、疗养型医院等)和家庭医生制度保障居民获得便捷的基本医疗、身心护理、家庭访视等综合性整合服务[8];英国全科医生通常联合护士、社会工作者等组成跨学科基本保健团队,为辖区签约居民提供基本医疗、健康管理等整合型服务[9];泰国组建了健康促进、疾病预防、门诊医疗、处方药物等整合服务的提供机构[10]。
国内学者对县域医共体整体性治理、医防融合等也开展了研究,如崔兆涵等(2021)基于“整体性治理理论”,提出紧密型医共体应当拓展横向整合,推进医疗与公共卫生服务的协同与融合[11]。单莹等(2021)人分析了医共体整合型医疗服务模式,指出提供面向全人群、覆盖全生命周期的连续性健康服务[12]。周倩等(2022)基于“三圈理论”提出了紧密型医共体的本质是以人为本一体化健康服务的价值理念[13]。此外,典型的安徽天长模式将龙头医院、镇村医疗机构、疾控、妇幼保健、卫生监督、社区等组成了健康管理共同体,实现了防治康护养一体化服务(申红娟等,2022)[14]。
综合国内外基层整合健康管理的现状,可以发现整合健康管理服务通过多元主体协作提供多样化、精细化和典型化的服务内容,服务对象覆盖面广、重点突出,有效降低服务成本,最大化提升居民健康水平,提高整合健康管理服务价值。然而,整合健康管理的实际推广与应用有限[15,16],一方面在于理论框架不够成熟,没有权威的、系统的理论支持。另一方面是整合健康管理多元供给主体之间衔接不畅、关联度不高,难以实现服务提供的连续性和完整性。服务链理论为医共体整合健康管理模式研究提供理论支持,把各种为消费者服务的因素整合起来,依托政府、紧密型医共体、家庭医生等主体,发挥服务链的主动性、前瞻性、完整性、社会性、一致性和系统性,形成一个连续、紧密、科学的整合健康管理模式,提高服务的可及性与完整性。
“服务链”概念最早由Edward G于1999年提出,是一种以现代科学技术为基础,把相关机构、企业组织起来,以满足消费者需求为目的而形成的网链状结构[17]。“服务链”理论认为不同机构或企业间存在“链条”关系,彼此之间不是独自存在,当服务企业通过围绕特定产业而形成某种“链”后,其服务效率和服务质量能够极大地提高。“节点”是组成服务链的基本元素,政府、企业、社会团体、民间组织等多种主体都可以作为“节点”纳入服务链中,在不同服务阶段提供消费者所需的服务。正确处理服务生产者、服务提供者和消费者间的关系是确保服务链高效、稳定运行的关键。近些年,服务链理论在医疗服务领域广泛应用,如Chapman和Cook(2010)将服务链理论应用于医院血液管理,Mayer P(2016)对医疗辅助技术的服务链管理研究等,构建了适用于医疗服务行业的服务链模型,整合医疗服务提供流程,强调了在医疗保健背景下服务链有效运行离不开完善的管理机制。国内应用该理论主要分析了居家养老服务链(王莉莉,2013)[18]、社区养老服务链(张永春,2018)[19]、老年保障服务链(王凯,2011)[20]、“医养结合”服务链(谭创等,2017)[21]等,基于服务链的服务阶段,从服务供给、服务输送、服务利用构建养老服务链,分析各阶段存在的问题并提出相应改进措施。此外,有些研究以服务链理论为基础探讨医联体建设(杨有旺,2019),注重协同提供医疗服务和规范患者流,揭示多机构协同服务的障碍与影响因素。有学者从服务链理论视角研究分级诊疗,提出推动资源有序分流,使优质医疗资源能够在基层被高效利用(吕飞,2019)。
服务链理论为紧密型医共体整合健康管理模式研究提供了可行理论框架。从服务供给、服务输送和服务利用三个阶段,服务保障—服务指导—服务提供—服务评估四个层面剖析整合健康管理模式,能够明确全周期管理、疾病防控、医疗服务、慢病防控等为一体的健康管理新路径。本文基于服务链理论构建了紧密型医共体整合健康管理模式,分析了医共体健康管理服务的有机整合过程,在此基础上结合典型案例分析,探索紧密型医共体整合健康管理的实践路径。
3.1 服务链理论视域下紧密型医共体整合健康管理的基础内涵
服务链理论将服务产品生产、流通、消费的过程划分为三个阶段,即服务供给、服务输送和服务利用。因此,基于“服务链”的服务阶段、顺序与特点,并结合紧密型医共体整合健康管理服务的要点,把服务过程具体划分为四个层面,即服务保障、服务指导、服务提供和服务评估。服务保障处于服务供给阶段,是服务提供的前期准备阶段,政府承担首要责任,负责宏观上的引导与支持,为下一阶段的顺利开展提供保障。服务指导与服务提供处于服务输送和利用阶段。服务指导是提供整合健康管理服务前的准备工作,主要由龙头医院负责基层医疗机构的培训与交流。服务提供是将整合健康管理服务输送给居民利用的过程。医共体成员单位在该过程作为服务输送的主体,根据居民健康服务需求,设计提供集预防、诊疗、护理、康复为一体的整合健康管理服务。服务评估是对上述层面的开展情况进行监督考核,持续优化服务流程。政府机构、紧密型医共体各成员单位、县域居民作为“节点”,是构成服务链的基本要素,居于整合健康管理模式的不同层面,发挥各自作用,确保关键层面相互连接、影响、监督,促进医共体健康管理服务网主动、前瞻地满足县域居民健康需求,有效提供以健康为导向的整合健康管理服务集。
3.2 服务链理论视域下紧密型医共体整合健康管理模式
基于Baltacioglu[22]提出的服务链理论一般模型,紧密型医共体整合健康管理模式包括服务供给、服务输送、服务利用三个阶段和服务保障、服务指导、服务提供、服务评估四个关键层面,如图1所示。服务保障由政府机构提供政策、财政等支持,是服务提供的前提;服务指导由龙头医院对基层医疗机构开展技术指导、培训、交流等,是提升基层医疗机构服务水平和实现优质医疗资源下沉的基础;服务提供由医共体成员单位共同提供集预防、诊疗、护理、康复一体的整合健康管理服务集,居于主体位置;服务评估由政府机构、服务利用者和龙头医院为监管考核者,及时发现服务提供问题、控制服务质量和优化服务流程,最终实现模式的可持续发展。以上四个层面相互作用,相辅相成。
图1 服务链理论视域下紧密型医共体整合健康管理模式
3.2.1 健康管理服务保障
健康管理服务保障是整合健康管理的前提,处于服务供给阶段。在该层面,政府机构作为服务链中的“元节点”承担主要责任,是站在顶层上进行政策支持、规划引导的角色。政府所提供的保障服务主要包括政策支持、支付保障、信息建设、促进达成共同愿景。政策支持是推动整合健康管理的关键要素。紧密型医共体整合健康管理的实施涉及多个政府部门,如医保局、卫健委、财政局、人社局等,这就需要政府部门间政策制度方面的协同,明确政府不同职能部门的角色定位与分工,在实际工作中,及时沟通、解决和改进有关紧密型医共体政策推进中的不合理之处。在支付保障上,应当充分发挥医保基金激励约束作用,引导紧密型医共体实施整合健康管理服务。例如采用“总额包干、结余留用、超支合理分担”的医保使用原则,引导医务人员合理诊疗,减少过度医疗和诱导需求,激励医共体成员通过整合健康管理服务改善县域居民健康状况,实现医保基金的高效利用。此外,政府在整合健康管理实施初期应当提供适当的财政补贴,减少改革对医共体带来的初始利益损失。
在县域医共体内构建区域信息共享平台是实现整合健康管理的基础性工程。信息化平台发挥整合医共体内卫生资源的作用,也是监管机构实现实时评价与监督的工具,能有效提高医共体整合健康管理服务的效率。共同愿景是整合健康管理的目标导向,紧密型医共体整合健康管理服务链上的节点需打破利益壁垒,以提升县域居民健康水平为共同目标,提供优质、高效、便捷、连续的健康管理服务集。
3.2.2 健康管理服务指导
健康管理服务指导是开展整合健康管理的基础。如图1所示,服务指导处于服务链的服务输送环节。基层医疗机构时常难以担负县域居民的“健康守门人”职责,主要原因是基层医疗机构服务能力不足。为有效提升基层医疗服务水平,龙头医院应与乡镇卫生院、村卫生室之间应当开展业务指导与培训互动,主导形成一体化的健康管理服务团队。具体来说,通过健康管理服务指导能加强县乡联动,促进优质医疗资源下沉。首先,县医院下派行政管理人才和专业技术人员,通过业务指导能够改善基层医疗机构专业水平、优化医疗服务提供流程、提升基层卫生服务能力。可采取的方式包括到基层医疗机构对口帮扶,长期驻扎或定期坐诊进行临床帮扶、讲课培训、教学查房,并推广适宜技术,加强专科建设等。其次,基层医疗机构医务人员也可以前往龙头医院进修学习,形成专业技术人员之间的良好互动。除了医疗服务外,还需要优化协调医共体公共卫生资源,组织公共卫生专业团体指导基层更好地落实公共卫生服务项目。
3.2.3 健康管理服务提供与利用
健康管理服务提供与利用是整合健康管理模式的主体部分,处于服务链的服务输送与服务利用阶段。当前,“以疾病为中心”的服务模式难以满足居民的其他服务需求,这要求紧密型医共体转变服务理念,有效落实医防融合和服务整合。因此,健康管理服务提供者应始终以健康为中心,以居民需求为导向,在提供服务的过程中强调整合预防和治疗性服务,设计集预防、康复、诊疗、护理、健康管理等一体化的整合服务模式。服务整合往往涉及多层级、多个机构间的有效协调。为此,县乡村三级医疗机构首先要明确各自的职责分工,县医院负责重症和疑难病症的诊疗服务;乡镇卫生院承担常见病、多发病诊疗和家庭医生签约工作,村卫生室负责落实基本公共卫生服务,实现机构一体化管理,为居民提供双向转诊、专家挂号、院前检查、病后随访等连续性服务。此外,在机构协作的基础上实现不同专业人员间的整合,构建以全科医生为核心,联合其他类别的卫生工作人员,包括县级专科医生、公共卫生医师、护士等的健康管理服务团队,共同为县域居民提供预防、控制、诊疗、护理、康复整合式、连续、高效、优质的服务集,从而推动基层健康促进、健康管理和疾病管理的有效整合,构建合理有序的就诊秩序,最终实现不同健康状况人群(一般、高危以及患病人群)对健康管理服务的合理利用。
为有效激发县乡村医疗机构不同专业医务人员协作提供服务的动力,紧密型医共体内部应当建立促进整合健康管理的激励与薪酬分配制度,加快人事分配制度改革,实现多劳多得、优绩优酬。此外,医保基金采取“总额包干,结余留用”的分配制度也能够对医务人员发挥有效的激励约束作用。结余基金与自身利益挂钩能倒逼医务人员思考如何最大化减少医保基金的不合理支出,转变重医疗轻预防的思想,提高基层医务人员公共卫生、预防保健意识,以居民“少生病、不生病”为目标,有效实现医防融合,让基层医务人员真正成为健康守门人。
3.2.4 健康管理服务监督与考核
健康管理服务评估是紧密型医共体整合健康管理可持续发展的重要保障。首先,政府机构需要加强对紧密型医共体的监管考核,建立科学规范的考核指标体系,考核结果直接与医共体医保支付、医院等级评审、评优评先、绩效工资总量核定等挂钩。其次,医共体内部应当由建立科学合理的绩效考核体系,龙头医院负责考核监管,考核指标以居民健康结果为导向,考核结果与医务人员薪酬、职称职务晋升相挂钩。第三,紧密型医共体需进一步针对县域居民实际需求和服务利用的真实反馈,不断完善服务策略和服务流程。
本文以江苏省盐城市滨海县紧密型医共体作为案例分析对象,基于前述理论模式,剖析紧密型医共体整合健康管理的探索与实践过程。2019年,国家卫生健康委和中医药局发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号),确定江苏省24个县为紧密型医共体建设试点区县,盐城市滨海县位列其中。作为试点县,滨海县积极建设紧密型医共体,通过整合健康管理服务,实现了服务保障、指导、提供和评估四个层面的有效衔接,形成内部管理体制、运行机制和考核评估的一体化,各层级医疗机构在共同愿景下为居民提供预防、诊疗、护理、康复为一体化的整合健康管理服务。2022年7月,我们对滨海县人民医院院长A1、县医院科教科科长A2、县医院健康管理科科长A3、县医院健康管理团队负责人A4、蔡桥卫生院院长A5、蔡桥卫生院医务人员A6、A7以及村医A8等关键人物进行了深度访谈。
4.1 紧密型医共体整合健康管理的探索背景
滨海县位于江苏省盐城市,下设12个镇、1个农场、1个盐场,户籍人口120万人。滨海县离长三角核心城市较近,长期面临县域患者外流、医保基金支出压力增大的困境。2015年,国务院下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号),滨海县为控制不合理费用支出,采取帮扶措施,由县医院下派专家,以坐诊形式提升基层医疗服务水平,吸引患者向基层下移,但效果甚微。2019年,国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号),滨海县作为紧密型医共体建设试点县之一,牢牢抓住此次机会,决定以滨海县人民医院为龙头,选择医疗服务中等水平的蔡桥镇卫生院为枢纽,开展紧密型医共体建设。滨海县常住人口中老年人居多,慢病患者较多,就诊人群中多发病、常见病病种较多,但基层医疗机构就诊率较低,县域患者外流情况严重。为根本上缓解上述问题,滨海县医共体以改善居民健康为导向,希望通过医防的有效融合,提供面向全人群、覆盖全生命周期的连续性整合健康管理服务,让居民少生病、不生病,减轻疾病经济负担,减少医保基金外流,实现县域外就诊居民回流、县域内医疗卫生资源下沉、医疗服务体系优化整合。
2019年,滨海县成立了以县人民医院为龙头、蔡桥卫生院为枢纽、村卫生室为基础的紧密型医共体,并以此为载体构建了富有特色的整合健康管理模式,为居民提供预防—保健—治疗—康复—健康管理一体化全方位全周期健康服务。经过两年多的实践,滨海县紧密型医共体实现了医疗服务与公共卫生服务的有效融合,不断完善居民健康管理的前延后续服务机制,深入打造整合健康管理的“滨海模式”,进一步推动了紧密型医共体组织、制度、系统、服务层面的全面整合。
4.2 服务链框架下紧密型医共体整合健康管理实践过程
依据前述紧密型医共体整合健康管理模式框架,滨海县紧密型医共体基于服务保障、服务指导、服务提供和服务评估四个层面,整合县域内医疗服务资源,以改善居民健康状况为导向,提供治疗、预防、护理、康复等系统性整合服务,使居民多元化健康需求在医共体内得到最大化的满足。
4.2.1 服务保障:政府主导顶层制度设计
在健康管理服务保障方面,由滨海县县委县政府主导进行顶层设计,制定符合县情的医共体建设实施方案与政策文件,完善医保支付制度和财政补助方案,构建数字化信息平台,引领医共体内部形成以提升居民健康为中心的共同愿景,为紧密型医共体建设提供保障服务。滨海县人民医院院长A1表示:“紧密型医共体的顺利建设离不开政府主导下的顶层设计和指令性布局。如果没有政府的全面介入,仅发文件和出政策是不够的,依靠医疗机构之间自发松散的合作也是无法真正解决问题的。”
在政策支持上,县委主要领导主持专题会议确立符合县情的医共体建设模式,研究部署医共体建设工作,将其纳入县“十四五”发展规划中,为医共体建设工作定好基调、指明方向;县政府与组织部、编办、发改委、人社局、财政局、卫健委、医保局等部门以及医共体成员单位组成滨海县医共体管理委员会,对滨海县医共体的建设进行统筹规划;县委县政府先后发布《滨海县医疗服务共同体建设实施方案》、《滨海县推进紧密型医共体试点建设实施方案》,指导紧密型医共体建设。
在支付保障上,滨海县紧密型医共体与医保局签订相关协议,滨海县人民医院院长A1表示:“我们和医保局达成‘总额包干、结余留存、超支分担’医保基金使用原则。每年医保局会根据蔡桥镇常住人口数拨付一定的款项,用于整年医共体的医保支出,超支部分主要由县医院负责,给了我们压力,但更多的是动力。”为缓解建设初期县医院的压力,县政府在前三年将提供资金支持。县医院科教科科长A2在访谈中表示:“在医共体建设的前三年可以动用200万来缓解资金压力。但是200万是逐年递减的,第二年可能只有150万了。所以医共体各成员单位就要逐年增加医保基金的结余,反过来也调动医共体成员的积极性。”此外,县卫健委还专门出资300万元改善蔡桥卫生院基础设施和设备。蔡桥卫生院院长A5表示:“设备的改善不仅让蔡桥基层医疗服务能力提升,也方便居民就近看诊,是一举两得的好事。”
信息化建设是医共体建设的基础工程,是实现医共体内资源整合的重要保障,需要政府投入大量财力与人力。在蔡桥卫生院购入大量设备后,与县医院联合构建了多个远程医疗中心,包括远程会诊中心、CT影像中心、病理检验中心以及心电图诊断中心,实现了“基层检查、县院诊断、基层治疗”。乡镇医生仅需通过医共体信息系统,将检查结果一键发送给县医院,由县医院进行诊断并将结果及时反馈给基层医疗机构,大大节省了患者时间与精力,在家门口患者就能拥有县医院同质化的医疗服务。同时在医共体内建设居民电子健康档案,档案信息在县域内互联互享,检查检验结果互认共用,推动全县信息“一张网”,不仅减少重复检查,也减轻医疗负担。目前,已建成个人健康档案4万多份、建档率98%以上、动态使用率接近80%。县医院院长A1在访谈中谈道:“不仅在医共体内部,我们与医保机构、政府部门也实现了互联互通。”这样不仅整合贯通了医疗、医保、医药等信息系统,实现实时、动态和连续的监管,也能对医共体建设各项指标、医保支付情况和医疗服务提供各方面实时监管和动态分析。
医保基金采取的结余留存制度促进医共体上下形成共同愿景。县医院科教科科长A2表示:“我们每月对医共体进行绩效考核,结余的医保基金按照3∶2∶2∶3的比例分配,其中村医30%,镇医生20%,县医院20%,剩下的30%用于乡镇卫生院的发展。倒逼医共体成员想尽方法多省下钱,大家目标一致,改善老百姓健康状况,少生病少花钱。”为了最大程度的结余医保基金,医共体成员单位形成了以健康为中心、预防为主的共同价值理念和目标。
4.2.2 服务指导:龙头医院推动优质医疗资源下沉
强基层是整合健康管理模式构建的关键举措。只有基层医疗服务能力强,才能真正实现优质医疗资源下沉。“人是医院的根本,医生在哪里,患者就在哪里。目前最重要的是提高蔡桥医疗服务水平。只有本领过硬,百姓们才愿意去基层看病。”蔡桥卫生院院长A4说道。为此,县医院专门下派人员,让蔡桥能尽快“接得住”。一方面,县医院下派内外科医生和护士长长期驻扎在蔡桥,负责病房管理,指导乡镇医生病案规范书写、开展教学查房、临床带教等。另一方面,县医院定期下派不同科室专家坐诊,对乡镇医生开展培训。在县医院的指导下,蔡桥卫生院恢复了暂停八年之久的门诊手术。蔡桥卫生院院长A4说道:“手术室的改造效果令人满意,无论是设备配置还是管理制度上都与县医院没有差别。同时,常见病手术的开展也大幅提升蔡桥分院的临床技术水平。蔡桥的医疗水平远高于其他未开展手术的乡镇卫生院。”县医院也会不定期下派专家开展骨科、妇科、泌尿外科等常见病的手术,并由县专家对基层医务人员进行培训带教。蔡桥卫生院医务人员A6表示:“在县医院的指导下,蔡桥卫生院重新恢复手术并且质量控制更加严格。医务人员无菌操作更规范,术后感染率远低于其他乡镇卫生院。”
除了对医疗服务进行指导,县医院也注重提升基层公共卫生服务能力。县医院院长A1表示:“基层医疗机构是离群众最近的地方,由基层提供健康教育、宣传等是最方便的。”因此,通过县医院健康管理师对基层医务人员的培训与指导,转变以治疗为中心的理念,理解预防的重要性。村医A8在访谈中表示:“经过培训,我们树立了预防为主的理念,这有助于高效提供健康管理服务。”在县医院的帮助下,蔡桥卫生院的医疗服务能力和公共卫生水平大幅提升,获得居民的信任与支持,为整合健康管理服务实践夯实了基础。
4.2.3 预防保健—治疗康复—健康管理一体化整合健康管理的实践路径
滨海县面临严重的医保基金外流,近一半用于县外,说明居民异地就医倾向明显。为从源头上减少异地就医,滨海县紧密型医共体组成了“县级专科+镇级全科+乡村医生”以及公共卫生专业医师的健康管理团队,设计了集预防、诊疗、康复、护理、健康促进等一体的、全周期、连续性健康服务集。
健康管理团队负责人A4表示:“健康管理团队是依据居民年龄结构、病种特征、生活习惯等因素构建了6支团队,服务17个村。团队成员包括县乡村三级医师、护士和公卫医师,是一支多学科融合的团队。”团队成员分工明确,高效提供整合健康管理服务。健康管理团队负责人A4说道:“作为多学科组成的团队,我们要充分发挥各专业人员的特长。村医及公共卫生人员负责搜索目标人群,针对高危人群和患病人群开展定期随访、用药宣传、健康教育、逐级转诊等服务;家庭医生主负责目标人群的签约服务,同时进行医共体政策宣传、个性化健康教育以及绿色转诊通道管理;护理人员协助家庭医生与签约居民联系沟通,并对居民生活习惯、饮食作息等进行干预;县域专科医生作为团队队长,负责对团队服务提供进行指导和质量把控,病情复杂的患者也可以直接到县级专科医师就诊,简化转诊流程。”
同时,健康管理团队根据人群健康状况进行分类管理,如图2所示。健康管理团队负责人A4表示:“我们健康团队服务对象包括患病人群、高危人群、健康人群。控制患病人群疾病发展进程,减少并发症危害;高危人群安排早诊早治;健康人群进行健康教育。”此外,健康管理团队开展全民免费体检,针对体检结果开具诊疗处方和健康教育处方,依从率达85%以上,对健康状况异常人群及时进行跟踪管理。
图2 团队服务对象及主要手段措施
整合健康管理背后不同层级机构的人力资源在医共体内的优化配置是关键。滨海县紧密型医共体在龙头医院的主导下,建立了卫生人力资源上下流动与团队整合模式,如县医院下派主干科室主任担任蔡桥卫生院院长;健康管理团队采用医共体内多层级卫生人力资源深度整合模式,由县医院不同科室专家担任团队队长,整合公卫医生、镇级全科医生、家庭医生,在层级和专业上实现了深度融合。通过上下层级间的人员贯通和不同学科医务人员的协同合作,滨海县紧密型医共体最终形成了预防保健-治疗-康复-健康管理一体化整合健康管理模式。不同机构分工明确:龙头医院负责“治大病”,为疑难重症患者提供服务,对恢复良好的患者及时下转至基层,蔡桥卫生院聚焦于“治小病”,解决常见病、多发病以及慢病,并提供常规护理、康复、公共卫生服务,村卫生室重点“防未病”,为居民提供基本公共卫生、家庭医生签约服务,健康教育与宣传等。
4.2.4 服务评估:设计有效监督考核体系
有效的监督考核体系能提升紧密型医共体整合健康管理服务效率,实现服务质量持续优化和医共体良性发展,如图3所示。
图3 滨海县紧密型医共体整合健康管理的监督考核体系
在医共体外部,县政府的监管职能从事前、事中管理转变为以事后管理为主,重点考察医共体的运行机制是否高效优质、分工协作状况是否良好、医保基金使用情况等,构建以提升县域居民幸福指数为目标的考核评价体系。
在医共体内部,主要由龙头医院作为“主导者”进行考核监督。为了让健康管理团队持续有效的发力,县医院专门组建新科室——健康管理科。该科室负责对健康管理团队进行监督管理与质量控制。科主任A3表示:“我们从龙头医院出发,自上而下地对整个健康管理团队进行质量控制。县医院结合乡镇实际情况,自创了一套健康管理考核指标评价体系,每月由县医院健康管理师对团队开展健康管理服务的数量和质量进行考核,考核对象主要是乡镇医生,考核结果直接与团队绩效收入挂钩。在数量上,设置了专门的健康管理专项基金,根据乡镇医生管理人数和工作量给予相应的补贴;在质量上,不仅考核健康管理具体效果,还考核包括慢病管理、基本公共卫生项目、相关制度执行情况、县乡村一体化情况、居民认知度和满意度等。”县人民医院院长A1补充道:“每月县医院健康管理科会随机抽取村部和一定数量村民,现场测量血压血糖等,与先前指标进行对比,看是否有所改善,来评估团队管理的效果。”健康管理科在考核时,也会通过居民的反馈了解他们服务利用时的真实感受,并反馈给团队,发现问题并及时进行调整和优化,实现了服务提供者和服务利用者的双向互动。
此外,医共体建立以工作量为基础的薪资考核制度,打破了“大锅饭”模式,实现了多劳多得、优绩优酬,拉开不同医务人员收入差距,乡镇医务人员的平均收入涨幅30%以上。蔡桥卫生院医务人员A7表示:“紧密型医共体建设之后,虽然工作繁忙,但工资和奖金补贴上涨,整个人干活也更有劲了。”医保的杠杆作用也得到了充分发挥,医保结余按照3∶2∶2∶3的方式分配,促使医务人员以健康为导向,医疗预防并重,促使医保基金在医共体内的良性利用。
本文基于服务链理论构建紧密型医共体整合健康管理模式,包括服务保障、服务指导、服务提供、服务评估四个关键层面。服务保障处于服务供给阶段,为整合健康管理服务有效开展保障服务,包括建立整合健康管理服务的共同愿景、完善整合健康管理服务的政策支持、制定以整合为导向的筹资与资源配置制度、建设数字化、信息化平台;服务指导由龙头医院主导,是实现优质医疗资源的下沉与共享的基础;服务提供居于主体,由医共体内成员单位协作提供连续性健康管理服务,是整合健康管理实践的核心;服务评估是紧密型医共体整合健康管理可持续发展的保障。
基于对“滨海模式”的典型案例分析为探索我国医共体整合健康管理模式提供了参考。首先,整合健康管理服务离不开政府部门提供的保障机制,如发布相关支持政策、确定医保支付方案、提供资金补助、搭建信息化平台等,是紧密型医共体发展的基石;其次,提升基层医疗机构服务能力是保证整合健康管理服务质量的基础,通过技术指导与交流互动,有效提升基层服务能力,实现医共体内医疗服务同质化,建立“大病在县级,小病在基层,康复在社区”的就医秩序;第三,整合健康管理服务强调服务的连续性与周期性,需要县域不同层级医疗机构和不同专科医务人员的协同参与,应当构建整合县级专科医生、镇级全科医生、家庭医生和公卫医生的健康管理团队,既确保服务提供的针对性和专业性,也可基于居民健康导向,提高服务利用的连贯性和整合度,实现基层医防深度融合;最后,医共体内外部科学合理的监管考核和反馈机制是整合健康管理持续发展的重要保障,有助于提升县域医共体整合健康管理服务效率,实现服务质量的不断优化。以上四个层面相互联结,形成紧密的服务网链状结构,互相影响,互相监督,共同推动紧密型医共体建设与发展。
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