杨 婧，张双元*
（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810000；
2.青海大学附属医院，青海 西宁 810000）
作为最常见的内分泌恶性肿瘤，甲状腺癌在近10年内的发病率呈现较快增长，在疾病早期原发病灶就可经由腺体内的淋巴管扩散至腺体的其他部位和颈部的淋巴结，治疗方式以手术切除原发病灶辅以淋巴结清扫。甲状腺癌患者出现颈部淋巴结转移对整体生存率影响不大，是疾病复发的重要危险因素。疾病复发对于患者远期生存质量影响较大，不仅复发后再次手术的难度将增大，也会对患者造成二次手术创伤，增加预后不良的风险［1］。术前对颈部转移淋巴结的部位、数目、范围进行有效的评估，对手术方案的制定、预防术后并发症及远期预后评估有重要意义。本文就目前评估甲状腺癌患者术前颈部转移淋巴结的临床常用检查方法做一综述。
1.1 常规超声
常规超声通过对颈部淋巴结形态、内部结构进行扫查来甄选异常淋巴结。常见的转移淋巴结征象有：呈圆形、发生囊性变、淋巴门结构消失、内部见团状高回声、出现微钙化及异常血管分布增加。除此之外，淋巴结皮质回声改变以及边缘型血流信号等也是转移淋巴结的重要征象。因为淋巴结转移时可刺激肿瘤组织产生大量新生滋养毛细血管使得瘤内血流变得异常丰富，所以可以通过监测瘤内血流来判断淋巴结转移情况。桥本甲状腺炎常引起与甲状腺癌淋巴转移重叠颈区的淋巴结反应性增生，且增生淋巴结常有纵横比改变、淋巴门消失或改变、皮髓质区改变以及形态呈圆形或椭圆形改变等异常超声征象，引起的腺体体积增大、回声减低、图像清晰度减低等也影响淋巴结的查找。桥本甲状腺炎的存在使超声对中央区转移淋巴结诊断准确性减低，侧颈区受影响轻微[2]。甲状腺来源的转移淋巴结多深藏颈总动脉和颈内静脉深面、喉返神经后方、气管旁，常被厚实的胸锁乳突肌肉包裹让诊断存在困难。
1.2 超声新技术
超声常用新技术包括声辐射力脉冲成像、声触诊组织成像定量、弹性成像、超声造影等。在相关转移风险模型建立中，前两种技术通过对甲状腺原发病灶评估判断实现早期时中央区淋巴结转移风险预测，临床实际运用较少。弹性成像是利用组织间弹性特征差异进行成像，可以真实、客观并且量化的反映病变与周围组织间弹性硬度的差异及组织形变能力的大小。超声造影是通过外周静脉注射微泡造影剂来达到增强靶器官或靶组织后散射、改变声衰减等，从而增加血流与周围组织的回声差异来提高诊断准确性。实时超声造影能在微循环水平上动态、连续、实时地观察病灶造影剂灌注全过程，获得不同组织之间的灌注时相差异，提高了诊断的敏感性。对弹性成像而言，结节大小、结节内出血或钙化及颈动脉搏动均会引起不同程度假阳性率及假阴性率增加。对超声造影而言，造影设备、造影剂种类和剂量、高频探头频率等均难以形成统一标准，且超声造影剂的使用存在相应禁忌症导致实际应用范围缩小。
1.3 超声引导下细针穿刺抽吸细胞学检查（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，FNAC）
FNAC具有高敏感度、高准确度、实时精确定位等优点，但对滤泡性、囊性、粗钙化和环状钙化等改变的结节检出率不高。并且针对甲状腺癌转移淋巴结细针穿刺结果目前尚缺乏统一的诊断标准、测定方法及流程。该检查为有创性操作，是在患者意识清醒状态下进行，患者接受程度低。若患者处于紧张甚至过度紧张状态，医师的操作将存在困难，可能就会降低病灶取材质量影响诊断。同时，颈部解剖结构较复杂且存在许多重要结构，如若操作不当易对患者造成不必要甚至严重伤害。
CT的图像扫描方式为横断式扫描，对于位置较深且在胸骨后的上纵膈淋巴结和位于二腹肌上方、下颌骨下缘上方、颈动脉鞘内侧、较Ⅱ区淋巴结位置更深的咽旁淋巴结的评估具有明显优势。可以在术前确定病变范围界限；
可以明确病变淋巴结和食管、气管以及颈胸部大血管的关系；
可以对合并静脉癌栓、侵犯颈总动脉或术中可能切除和修复食管气管的病例提示特别的术前准备。也存在些不足，比如射线暴露的情况、较彩超而言价格相对较高、对于软组织分辨率较低，对于存在碘过敏、甲状腺功能亢进及术后短期内需行131I治疗的患者需忌行检查。CT无法对淋巴结内微转移及最大径＜5 mm的淋巴结性质进行判断，并且当甲状腺肿瘤侵犯周围组织使组织间失去密度差时易误诊或漏诊混在其中的淋巴结。
对软组织的显像优于CT，但具有较多禁忌证，如病情危重、有幽闭恐惧症及有心脏起搏器者不适用；
对钙化不敏感，这将影响在甲状腺癌中转移淋巴结的判断，因为甲状腺癌转移淋巴结常常存在钙化或微钙化改变。同时，核磁检查时间长、易受呼吸和吞咽动作影响，呼吸伪影产生的干扰使得小淋巴结不易被显示，在甲状腺癌转移淋巴结诊断中应用受限。
能谱成像基本原理是利用物质对X线衰减都有固定的吸收曲线，并且可以用两种基物质的吸收系数来表达任一物质的吸收系数。能谱CT的瞬时双能量切换不同于普通的双能量成像，在提供水、碘、钙基不同成像条件下，具有极高的组织成分区分能力。在能谱CT的多种参数里能谱曲线、能谱曲线斜率及碘基图（碘浓度、标准化碘浓度）较常用于甲状腺癌转移淋巴结的判断，不管在动脉期还是静脉期，甲状腺癌原发灶与转移淋巴结组间的能谱参数差异无统计学意义，与非转移淋巴结组差异有统计学意义。颈部也可出现来自鼻咽部及胃肠道肿瘤引起的转移淋巴结，但在不同组织来源的转移淋巴结中，能谱曲线、能谱曲线斜率及碘基图（碘浓度、标准化碘浓度）均不相同[3]。能谱曲线可对不同物质进行鉴别分析，是肿瘤患者淋巴结和实质脏器小病灶全新的定性分析手段，是判断肿瘤分期全新的思路。虽然较常规CT以更低的放射剂量获得更清楚的影像图、更多的影像参数，但依然具备CT的不足之处。
超声目前是甲状腺癌转移淋巴结评估的首要选择，其简单、无创、便捷、易重复使用、准确性及特异性均较高，但诊断非常依赖超声医师，而且含气器官、骨性结构均会造成干扰，即使目前有许多超声新技术的补充。超声对于颈中央区转移淋巴结判定的准确度和特异度均低于侧颈区。CT具有较高的空间分辨和抗干扰能力，在明确纵隔、锁骨下、咽旁咽后间隙和食管后方区域淋巴结情况时具有明显优势。能谱CT利用能谱参数能达到对于组织基本的定性诊断，用于诊断各种转移淋巴结优势明显。能谱CT用于甲状腺疾病方面的研究目前还较缺乏，需继续相关方面研究。桥本甲状腺炎常引起颈部淋巴结的反应性增生，且与甲状腺癌转移淋巴结发生区域存在一定重叠，随着合并桥本氏甲状腺炎的甲状腺癌患者日益增对多，在反应性增生淋巴结存在的情况下，各种检查手段在对转移淋巴结诊断方面的应用价值有待继续研究完善。
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