崔荣新 李 伟 栾世龙 王 林 孙鹏飞 韩 冰
（1.德州市立医院口腔科，德州 253012；
2.德州学院医药与护理学院，德州 253023）
口腔医学生教育是一项系统性的工作，各种口腔操作技能掌握的熟练程度直接影响到医学生的服务质量。固定桥是牙列缺损的一种修复方式，在基牙牙体制备时需要较强的操作技能，其中固定义齿的共同就位道关系到义齿能否顺利就位，并且与固定义齿的精密性高度相关。传统确定共同就位道的方法有3种，其一是目测法，是操作者借助口镜观测预备体，确定是否存在倒凹。
由于缺乏临床经验，初学者通过这种方法难以自主评估共同就位道是否获得；
其二是牙体制备后取模、灌注模型，再在模型上进行观测，根据观测结果再进行牙体制备的调整，这种方法较费时费力。其三是借助口内或口外装置辅助牙体制备，进行共同就位道的确定。本研究旨在比较口腔内就位道观测仪法和目测法在牙体制备效果方面的差异。
1.1 实验材料
口腔内就位道观测仪（专利号：ZL201210432857.1，云工工业科技深圳有限公司，中国）、标准塑料牙列模型（颐诺，EN20171218-JD，中国）、教学头颅模型系统（TIFICY，229-8，中 国）、车 针（玛 尼，TF-S23，TR-13，TR-11，TR-14，TF-13BC-31，WR-3，FO-25，中国）；
扫描仪：（Planscan，Planmeca，芬兰 ） ；
软件：（PlanCAD Easy，Planmeca，芬兰）。
1.2 实验分组
随机抽取80名学生，分为4组：A1组采用就位道观测仪指导制备前牙；
A2组采用常规目测法制备前牙；
B1组采用就位道观测仪指导制备后牙；
B2组采用常规目测法制备后牙，每组20名。
1.3 实验方法
由同一名教师按固定义齿教学大纲的要求对德州学院在校学生讲授，让学生掌握倒凹、共同就位道、会聚度等有关牙体制备的概念，熟识牙体制备要点及所用的车针等器具，并愿意接受实验要求。A组B组分别模拟21及36缺失，在仿真头颅模型上按照双端固定桥的设计，按全瓷冠要求行缺隙两侧基牙的牙体制备。
1.3.1 口腔内就位道观测仪的用法 将固定端的观测尺置于远中基牙的远中面肩台上，同时将滑动端的观测尺置于近中基牙的近中面肩台上，或者将固定端的观测尺置于远中基牙的近中面，把滑动端观测尺放置在近中基牙的远中面，借助口镜便可观察基牙上有无倒凹（见图1）。将两个观测尺分别旋转90°，再分别置于近、远基牙的颊侧面或舌侧面，观察是否存在倒凹（见图2）。基牙间的不同距离可通过观测尺的滑行来实现。
图1 基牙近远中面的就位道观测
图2 基牙颊、舌面就位道的观测
1.3.2 模型扫描及数据分析 制备结束后由同一人用Planscan扫描仪按同一方式对模型进行扫描，并将数据导入PlanCAD Easy软件中，再由另外一人对预备后的牙体进行倒凹测量、分析。若从颈缘至面或切端任何一个轴面上存在倒凹，定为基牙制备不合格；
若预备体各轴面无倒凹存在，定为基牙预备合格。连接合格基牙相对轴面面（切端）边缘嵴上中点，将面上的两条连线延长到4个轴面，利用软件的分析工具在通过相对轴面中点的平面上进行会聚度的测量[1]，将桥基牙的近远中和颊（唇）向会聚度相加计算平均值。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，对计数资料使用χ2检验（R×C），如果≥20%的预期计数＜5或者最小预期计数＜2，则使用Fisher精确检验。对计量资料进行独立样本t检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。
2.1 两种方法合格率的比较
无论是上颌前牙还是下颌后牙的固定桥基牙牙体制备，使用口腔内就位道观测仪进行牙体制备取得共同就位道的成功率都较用目测法高，在前牙区存在差异性（P＜0.05），在后牙区存在高度差异性（P＜0.01），见表1。
表1 两组共同就位道合格率的比较（n =20）
2.2 固定桥基牙会聚度的均数比较
2种方法制备的合格桥基牙平均会聚度见表2，两独立样本t检验，显示两组同位基牙会聚度之间的差异具有统计学意义（P＜0.01）。
表2 两组基牙平均会聚度的比较（°，±s）
表2 两组基牙平均会聚度的比较（°，±s）
前牙A 后牙B基牙11 基牙22 基牙35 基牙37观测仪组 16.56±1.48 17.47±2.05 17.30±1.26 21.17±1.86目测组 28.83±2.15 28.61±2.03 28.00±1.70 29.40±1.98 F值 0.863 0.074 1.135 0.549 P值 0.001 0.001 0.001 0.001组别
固定桥的基牙制备是口腔临床医学生的一个难点，由于观察角度原因，基牙的远中面，尤其是后牙的远中面，因无法直视，看不到预备后的牙体状况，同时，基牙的唇（颊）面，或者舌（腭）面，由于缺少参照，因此初学者不容易确定基牙间是否存在共同就位道。
对固定桥来讲，各固位体与桥体连接为一个整体，在桥基牙上就位时只能循共同就位道的方向戴入，所以桥基牙并不是简单地按照两个单冠的预备要求进行制备。并且固定桥基牙长轴不一定平行，如有的近远中倾斜，有的颊舌向倾斜，这必然增加了确定共同就位道的难度。
传统的共同就位道评估方式为目测法，是通过平移口镜观察基牙的轴面，初学者由于缺乏临床经验，仅通过此种方式难以自主评估是否存在共同就位道。为了解决这一问题，部分学者研究发明了口外平行装置，但这些装置由于定位困难、牙齿准备所需的三维运动范围有限、体积笨拙、平行度难以控制，并且病人头部的任何运动都会扰乱平行性，所以均未得到实际应用。后来口内平行装置陆续研发应用，这里面包括手机导向装置类、引导针技术类、简单小器械类。胡莎莎等[2]发明的手机导向类装置是根据Parallel-A-Pre原理，利用口内牙列固定和手机相连的复杂平行装置，保证手机在垂直和水平方向上运动，从而进行牙体制备。引导针技术是利用模型制作的颌托上固定一个与就位道平行的金属丝，戴入到患者口腔内后，参照引导丝方向进行牙体制备，制备过程中患者不能闭口，以免刺伤。这两类口内平行装置法由于设备较为复杂、制作过程繁琐，也未在临床上广泛使用。简单小器械类无需固定在口内或口外，可由操作者手持进行就位道的观测。M A Muradov[3]采用口腔内摄影镜从不同角度观察基牙预备体，用来确定有无共同就位道。
本研究中采用的口腔内就位道观测仪就属于简单小器械类口内平行装置，它既可观测单个基牙相对轴面的就位道，也可观测两个基牙相对轴面的共同就位道，如近中基牙的近中面和远中基牙的远中面，同样也可观测颊、舌面是否存在共同就位道。把观测仪放置在桥基牙的轴面肩台处，配合口镜，不用平移就可以直观地发现是否存在倒凹。并且在牙体制备过程中可随时观测，及时调整。在前牙区，由于视野相对开阔，采用观测仪更容易发现是否存在倒凹，因此观测仪组出现倒凹的概率低于目测组，存在差异性；
在后牙区，由于张口度、视野、观察角度的原因，相对不容易观察出预备体的情况，采用就位道观测仪可直观地发现是否存在倒凹，因此观测仪组的成功率远高于目测组，存在高度差异性。
基牙的会聚度是指预备体相对轴面的夹角，与修复体的就位和固位有关[4]。理想的会聚度是4 ～ 12°[5]，但现实操作中，口腔医学生很难达到这一标准。Conrad Winkelmeyer等[6]研究发现，牙科学生制备的桥基牙平均会聚度上前牙为（16.6±7.5）°，下颌前磨牙为（15.5±9.3）°，下颌磨牙为（22.4±10.6）°，并且还得出单冠与桥基牙平均会聚度无明显差异。综合各种文献报道[7]，目前临床上可接受基牙会聚度的范围为（18.2° ～ 23.9）°。本研究中桥基牙的平均会聚度，也在上述范围之内。口腔内就位道观测仪的应用，就好比在预备体周围增加了一个平行于共同就位道的“参照物”，可直观地观察预备体，因此使用口腔内就位道观测仪的实验组无论在前牙还是在后牙，基牙会聚度远小于对照组。
随着数字技术的发展，采用数字化设备进行扫描，然后导入到CAD软件中，再结合工具进行分析。这种技术可以直观地看出基牙是否存在倒凹及就位道情况，并可定量测量会聚角度，并且这种方法也已应用在教学中[8]。如牙体制备不合格，可重新制备后再次扫描。虽然有的扫描设备扫描时间较长，精度也有差异，数字化技术应用应该是一种发展方向[9]。
本研究中应用的口腔内就位道观测仪的缺点是不能定量会聚度，但它仍不失为一种简单有效的工具，帮助初学者提高固定桥基牙牙体制备的成功率。
本研究提示：口腔内就位道观测仪可用于指导口腔医学生固定桥基牙的牙体制备，提高确定固定义齿共同就位道的成功率。
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