■ 秦善春 张锦锦 王柯妮 李洪涛
三级公立医院在我国医药卫生体制改革中发挥着重要作用，其凭借自身优质卫生资源和品牌优势，通过发展分院区，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。如何实现一院多区医疗质量同质化发展，已成为了当前医院管理者亟需解决的重要课题。一院多区医疗质量同质化是指在统一的衡量标准下，实现同品质医疗。目前国内一院多区医疗质量同质化研究仍处于探索阶段，其影响因素涉及院区建设与质量管理各方各面，影响因素数量较多且因素间关系存在不确定性，缺乏量化分析[1]。本文采用扎根理论构建一院多区医疗质量同质化影响因素层级结构框架，并运用决策应用和评估实验室分析(decision making and trial evaluation laboratory，DEMATEL)模型进行量性识别关键影响因素，并提出针对性优化策略，为提升一院多区医疗质量同质化管理提供参考。
1.1 一院多区医疗质量同质化影响因素框架构建
1．1．1 确定数据来源及样本选择。本文以中国知网为文献来源，以“一院多区”“医疗质量”“同质化管理”“影响因素”为主题词进行文献检索，重点关注近15年的研究成果。研究小组通过逐篇阅读的方式剔除不涉及一院多区医疗质量同质化的研究，以及部分质量不高的文献，最终纳入32篇相关文献。对纳入的文献进行研究，获取一院多区医疗质量同质化影响因素的原始资料。
1．1．2 扎根理论分析。本研究采用扎根理论方法[2]，运用质性分析软件NVivo 10．0构建一院多区医疗质量同质化影响因素框架。首先，进行开放式编码，即围绕一院多区医疗质量同质化影响因素这一主题，选择资料中与主题相关的单元进行编码，形成自由节点；
通过比较思考，不断带入新的节点，直至理论饱和。对自由节点进行概念化和范畴化。其次，进行主轴编码，对开放式编码形成的概念之间关系和逻辑次序进行反复分析、归纳和抽象，并进行类属精细化和维度具体化。通过建立树节点，最终形成人员结构R1、岗位能力R2、人力调配R3等20个主范畴。最后，进行选择性编码，对主范畴之间的联系进一步分析，挖掘出核心范畴，建立模组。限于篇幅，编码过程从略。
1.2 专家人员选择
为使研究结果具有推广意义，因此本研究的访谈人员主要来自以下4个层面：①主院区从事多院区建设的医院管理专家；
②分院区医院管理专家；
③卫生行政部门医疗机构质量质控专家；
④高校医院管理专家。最终确定访谈专家20人，职称副高及以上，学历硕士研究生及以上。进行2轮专家函询，问卷有效回收率100%。
DEMATEL模型主要使用图论和矩阵工具进行系统分析，能够充分利用专家的经验来处理复杂的社会问题，特别适用于那些诸多要素关系不确定的系统，已广泛应用于各领域[3-4]。
2.1 建立直接影响矩阵
根据前面构建一院多区医疗质量同质化影响因素框架，邀请20名专家对因素间影响程度进行打分，其中0分表示“无影响”、1分表示“弱影响”、2分表示“中影响”、3分表示“强影响”。对评分结果进行分析，取平均数的整数作为对应因素的直接关联程度，得到一院多区医疗质量同质化影响因素的直接影响矩阵。
2.2 计算综合性影响矩阵
采用MATLAB软件，运用公式1和公式2计算规范化直接影响矩阵和综合性影响矩阵，以此确定各要素影响度、被影响度、中心度与原因度，进而构建中心度与原因度分布图，分析各因素之间的相互关系及重要程度。公式1：规范化直接影响矩阵Y；
公式2：综合影响矩阵T。
影响度指综合性影响矩阵的各行数值之和，表示各行对应要素对所有其他要素的综合影响值。被影响度指综合性影响矩阵的各列数值之和，表示各列对应因素受到其他所有因素影响的值。中心度指某因素的影响度和被影响度之和，表示该因素在所有因素中所起作用的大小。原因度指某因素的影响度和被影响度之差，表示该因素对整个网络形成原因的贡献程度，原因度有正负之分，如果原因度＞0，为原因因素，表明该因素对其他因素影响大且相对易于改变，同时影响其他因素的改变；
反之，则为结果因素，表明该因素受到其他因素影响大，需花费较长的时间对其进行调整。
3.1 影响因素框架
运用扎根理论研究方法，构建涵盖6个维度和20个影响因素组成的一院多区医疗质量同质化影响因素框架，见表1。
表1 基于扎根理论的一院多区医疗质量同质化影响因素框架
3.2 影响因素分析
采用DEMATEL模型计算出各因素的影响度、被影响度、中心度和原因度，见表2。通过象限确定法绘制中心度与原因度分布图（中心度均值作为横坐标交点）确定关键影响因素，见图1。
表2 一院多区医疗质量同质化影响因素的综合影响指数
图1 一院多区医疗质量同质化影响因素的中心度与原因度分布
4.1 研究结论
一院多区医疗质量同质化受多种因素相互作用影响，但不同的因素对其影响程度不同。通过中心度与原因度分布图可以看出，位于第二象限的R2、R5、R17、R18称为支援性因素，在框架中起到辅助影响作用。第三象限的R4、R7、R19、R20是框架中较重要的被影响因素，称为独立要素。位于第四象限的R9、R10、R11、R14、R15是框架中易受到其他因素影响的重要关键因素，称为核心问题要素。位于第一象限的R1、R3、R6、R8、R12、R13、R16原因度和中心度均较高，是整个框架的驱动要素，对一院多区医疗质量同质化起到重要作用，影响力最大，且相对易于改变，同时影响其他因素的改变。中心度是决定关键因素最重要依据，因此，核心问题要素和驱动要素都是关键因素。所以本研究认为合理配置资源、设备共享共用、统一管理方针、创新发展模式等是提升一院多区医疗质量同质化的关键发力点。
4.2 对策建议
4．2．1 合理配置资源，完善激励机制。一院多区高质量、同质化的运营，首先在于一套科学合理的人力资源管理体系，需要医院管理者高度关注并积极解决影响人力资源管理的关键影响因素。首先，统筹搭建人才梯队，各院区人员年龄、专业、职称等应分布合理，专业水平与综合素养都需要达到较高水准并保持相对均衡[5]。其次，为充分发挥主院区人才优势，院区间应采取人力资源动态调配模式，实现人员有序流动；
返聘老专家，发挥“传帮带”作用。再次，医院应结合多院区工作特点，通过优化组织结构、调整绩效管理模式、搭建信息平台等建立公平合理、适度倾斜的一体化绩效管理体系，充分发挥绩效引导与激励作用，保证医疗质量[6]。
4．2．2 统一管理方针，提升医疗质量。医疗质量是医院管理的核心内容，医院要坚持一体化管理原则，在管理制度、服务标准、质量安全、院内流程等方面实行统一标准。首先，医院要建立同质化医疗质量体系，制定统一诊疗规范、服务标准，以核心制度为抓手，统一多院区医疗质量管理[7]。其次，应完善监管体系建设，将现有一体化质控管理体系向分院区延伸，通过一致性质量管理标准，考核院区间医疗质量[8-9]。再次，作为多院区医院管理者要学会“换位思考”，以患者视角体验就医流程，以一线医务人员处境感受工作流程，对院区医疗服务流程、服务质量等方面进行不断探索调整，持续改进医疗质量，提升满意度。
4．2．3 设备共享共用，控制建设成本。医疗设备的数量及质量是评价医院现代化和综合实力的主要指标，尤其是大型医疗设备。检查检验结果同质化对于多院区医疗质量同质化尤为重要，因此，医院应有针对多院区医疗设备的管理策略。首先，多院区医院应构建一体化的固定资产管理组织体系，提高固定资产的配置与利用效率[10]。根据分院区医疗特色、目标人群、发展定位等因素，合理调配不同院区间大型设备，节约医院采购成本[11]。其次，为提高设备使用率，将有限的资金用在“刀刃”上，各院区应结合自身情况，选择建立检验、影像、病理、消毒供应等中心，其他院区将标本、器械、物品等统一收集、配送并集中进行处理，推行大型设备资源共享共用和结果互认[12]。
4．2．4 关注建设动态，创新发展模式。医院要以“三个转变、三个提高”为战略发展目标，关注一院多区医疗质量同质化研究新进展，不断创新发展模式。首先，医院要创新管理手段。国家三级公立医院绩效考核、医保支付方式改革、公立医院高质量发展等不断对医院提出新的要求，医院应在常用质量管理工具的基础上引进DRG/DIP、精益管理、全面预算管理等现代管理手段，不断优化医疗质量管理体系，促进多院区医院医疗质量持续改进[13-14]。其次，医院要创新运营模式。医院要实现集团内医疗质量同质化可以在运营模式上寻求转变。例如，在医院集团内搭建信息、组织、制度、服务、成本等一体化治理体系，提升医院运营管理效率；
根据院区所在区域人民群众健康需求，科学合理布局科室，错位发展，实施“同质-差异-协同”发展模式[15-16]。这些运营模式都可以促进一院多区医疗质量同质化发展，提升各院区间的工作效率和服务能力。
4.3 研究不足
本文存在不足之处，主要体现在通过扎根理论获得影响因素框架时，只在研究小组内讨论编码，识别出的影响因素可能会对结果造成影响；
访谈专家主要来自天津市的医院、高校、政府等，专家选择较为局限。在未来的研究中，笔者将扩大研究样本，以期从深度和广度上更加准确把握一院多区医疗质量同质化管理的发展趋势，为我国医院高质量发展做出贡献。
