根本原因分析。10篇根本原因分析。 RCA——根本原因分析 第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organizeateam）：根据事件的严重下面是小编为大家整理的根本原因分析。10篇,供大家参考。
篇一：根本原因分析。
RCA——根本原因分析
第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organizeateam）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。）第二步骤：确认相关原因——列出所有原因（1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步骤：确定近端原因、根本原因（1）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。
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（2）列出事件的近端原因及远端原因（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。第四步骤：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生
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篇二：根本原因分析。
附录A:项目管理工具与技术—根本原因分析?一、定义根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。二、分析流程（1）Why-Why在寻找根本原因的过程中，反复问为什么发生“Why”，把问题逐渐引向深入，找出导致问题的所有潜在因素，直到发现根本原因。如不断问为什么会引发当前情况、为什么会这样、为什么要这么做等为题。提问过程注意做好相关记录。（2）How-How在纠正和预防过中，对每一个原因反复问如何纠正和预防“How”，寻找最佳应对措施，力求从根本上解决问题。分析过程注意做好相关记录。三、实现工具因果图、关联图，包含头脑风暴法与德尔菲技术在内的群体创新技术。
四、分析步骤（1）重新识别与定义问题（或目标，下文略），确保对问题有清晰、正确的定义。（2）对已定义的问题进行基本原因识别，确认导致问题的基本分类。（3）用头脑风暴法对导致问题的所有原因进行识别；（4）把识别出的每个原因归类到基本的原因分类中。该步骤可以对原因进行进一步分层，讨论导致原因发生的各种潜在因素，建立大类中的子类，子类中的小类。（5）重复进行第三步、第四步，直到识别出导致问题的根本原因，此时分析图形成鱼骨状。（6）对所有已识别原因进行评估与分类，寻找那些反复出现的原因，并使头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对关键的原因达成一致，并将他们圈出来。（7）制定纠正与预防措施。通过头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对纠正措施与预防措施达成一致意见。
二、原因分析方法进行原因分析的方法有四个：第一，试错法；第二，比较法；第三，经验法；
第四，专家法。以电灯不亮为例，遇到这一问题，再开一次或换新的灯泡属于试错法；看看别人的灯是否亮属于比较法；查看保险丝属于经验法；而找家里懂灯泡的电工查看就属于专家法。
不同的原因分析方法，所需要的成本、收益也都不同。
如表1所示：
?
表1?原因分析方法的成本、收益比较
分析方法成本
收益
试错法高
低
经验法低
低
专家法高
高
比较法低
高
?
在以上方法中，比较法是最高明的方法，从比较过程的差异中能
够很好地找到问题；而试错法是最不划算的。
篇三：根本原因分析。
根本原因分析（RootCauseAnalysis）根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施.在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。根本原因分析的应用
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求.因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本,问题免不了要复发,其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象,这些方法的累积成本肯定是惊人的.
根本原因分析法的目标是找出：
•问题（发生了什么)；•原因（为什么发生)；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生)。
所谓根本原因,就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因.因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法的步骤
根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析.这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高.
根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
根本原因分析的工具[1］
1．因果图。
这是一种描述一个结果和所有可能对它有影响的原因之间的关系的方法，其步骤包括:定义问题,作图，描述所有相关的任务，复核图表，确定纠正行动。
2．头脑风暴法。
头脑风暴法是揭示所有可能的原因和所有的选择方案并导出纠正措施的最有效的一种方法。
头脑风暴法规则：决不批评任何一个想法；快速地写下每个想法并保持思维流畅；鼓励在他人的意见的基础上提出想法；鼓励发散性的思考；将规则张贴在团队成员都能看见的地方。指派一个记录员将各种想法写在纸上，要使讨论充满乐趣，记住即使愚蠢的想法也可能引发他人想到一个有用的点子。
3．因果分析—-鱼骨图.
（1)清楚地陈述问题或目标；
（2）确认三到六个主要的原因类别;
（3）运用头脑风暴法在每个类别下填写原因，并将每个原因联系到主要类别上去;
（4）针对每个原因思考可能对其起作用的因素，把这些因素放在从原因出发的一条线上;
(5)讨论每个因素和它如何对某个原因起作用，将该信息列在原因旁；
（6）对最可能的原因达成一致，将它们圈出来,寻找那些重复出现的原因；
(7）同意将采取的步骤,以收集数据确认原因或通过采取纠正措施消除原因。
4．因果分析——WHY-WHY图。
这是一种简单却有效的方法，通过层层分解原因找出导致一个问题不断发生的根本原因,主要有四个步骤：选择问题,该问题为何出现,那些原因为何发生，找出最重要的原由（可能不只一个）。
WHY—WHY图使用概述：
（1)确定问题或目标的，把它写在图的最左边的一个方框内，要确保所有成员都知道这个问题或目标.
（2)确定原因或任务，写在方框的右边的分枝上.
（3）继续阐明原因或任务，并在右边画上新的分枝。
(4）重复上述步骤直到每个分枝到达它的逻辑终点。
（5)检查树状图，确定是否需要增加其它信息或者在层次上是否有欠缺的地方.
（6）制定行动计划。
根本原因分析的案例分析
案例：可靠性工程分析［2]
RCA分析工作包括对问题的复查和评估问题的可能原因,过程的每一步都要注重效果、关注有数据支持的目标，深人分析这些“因”怎么导出故障的“果”.RCA过程如图所示,简单描述如下：
1）界定问题，明确与问题相关的条件,找出哪些可能和哪些不可能与特定问题有关的因素。
2）描述并界定特定问题的可能原因.通过背景资料和数据(可来自FTA、FMEA或其他工程失效分析结论、试验结果、仿真研究结论、预试验结果等)说明每个原因。为了挖掘根本原因及其影响,可能需要预先进行假设，并对假设进行定量或者定性的验证。
3）通过统计分析工具或者工程判断将可能原因列表,评估后判定最有可能的根本原因。采用的评估判定方法可以是诸如假设检验,或利用试验分析技术进行定量统计,如果数据本来就是定量的,那么就运用决策技术（可有统计数据,也可无)以找出主要原因，或采取格式化的(决策树或效益矩阵）或者非格式化的(比较分析）决策技术来缩小根本原因所在的范围。
4）通过现场试验、实验室试验或者过程描述提供准确定位真正原因的有效信息，用有助于再现问题的手段，在不同的环境条件下多次模拟可以提高置信水平。
RCA提供了一个分析问题的简单易行的方法,该方法通过正确的提问来引导思考，快速有效的定位问题的原因.这个分析工具可用于产品的设计和生产阶段的失效模式鉴别，做好RCA工作的几点好处是:1)提供了一个鉴定和证实特定问题原因的逻辑思维方法；2)有助于使组织并完成失效模式鉴定的方式规范化，有
助于证实产品设计和生产过程中的FMEA分析的失效模式，进而更准确的进行风险评估;3)提供了一个简单、恰当的决定和评估可能原因的方式；4）适用于产品研发过程的各个阶段，有助于许多工程领域问题的根本原因分析。
［注]:通过根本原因分析（RCA)明确主要根源后,针对性地确定改进目标，采取改进措施，如果要求进行优化参数,则可使用例如优选法、寻优技术（例如单纯形法、EVOP……、)试验设计（DOE及田口玄一方法）等工具辅助解决。当证明措施有效后，控制改进过程的稳定运行以保证落实改进措施。
篇四：根本原因分析。
根本原因分析(RootCauseAnalysis)根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。根本原因分析的应用
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：
•问题（发生了什么）；•原因（为什么发生）；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法的步骤
根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
根本原因分析的工具[1]
1．因果图。
这是一种描述一个结果和所有可能对它有影响的原因之间的关系的方法，其步骤包括：定义问题，作图，描述所有相关的任务，复核图表，确定纠正行动。
2．头脑风暴法。
头脑风暴法是揭示所有可能的原因和所有的选择方案并导出纠正措施的最有效的一种方法。
头脑风暴法规则：决不批评任何一个想法；快速地写下每个想法并保持思维流畅；鼓励在他人的意见的基础上提出想法；鼓励发散性的思考；将规则张贴在团队成员都能看见的地方。指派一个记录员将各种想法写在纸上，要使讨论充满乐趣，记住即使愚蠢的想法也可能引发他人想到一个有用的点子。
3．因果分析——鱼骨图。
（1）清楚地陈述问题或目标；
（2）确认三到六个主要的原因类别；
（3）运用头脑风暴法在每个类别下填写原因,并将每个原因联系到主要类别上去；
（4）针对每个原因思考可能对其起作用的因素,把这些因素放在从原因出发的一条线上；
（5）讨论每个因素和它如何对某个原因起作用，将该信息列在原因旁；
（6）对最可能的原因达成一致,将它们圈出来，寻找那些重复出现的原因；
（7）同意将采取的步骤，以收集数据确认原因或通过采取纠正措施消除原因。
4．因果分析——WHY-WHY图。
这是一种简单却有效的方法，通过层层分解原因找出导致一个问题不断发生的根本原因,主要有四个步骤：选择问题，该问题为何出现，那些原因为何发生，找出最重要的原由（可能不只一个）。
WHY-WHY图使用概述：
（1）确定问题或目标的，把它写在图的最左边的一个方框内，要确保所有成员都知道这个问题或目标。
（2）确定原因或任务，写在方框的右边的分枝上。
（3）继续阐明原因或任务，并在右边画上新的分枝。
（4）重复上述步骤直到每个分枝到达它的逻辑终点。
（5）检查树状图，确定是否需要增加其它信息或者在层次上是否有欠缺的地方。
（6）制定行动计划。
根本原因分析的案例分析
案例：可靠性工程分析[2]
RCA分析工作包括对问题的复查和评估问题的可能原因,过程的每一步都要注重效果、关注有数据支持的目标,深人分析这些“因”怎么导出故障的“果”。RCA过程如图所示,简单描述如下：
1)界定问题,明确与问题相关的条件,找出哪些可能和哪些不可能与特定问题有关的因素。
2)描述并界定特定问题的可能原因。通过背景资料和数据(可来自FTA、FMEA或其他工程失效分析结论、试验结果、仿真研究结论、预试验结果等)说明每个原因。为了挖掘根本原因及其影响,可能需要预先进行假设,并对假设进行定量或者定性的验证。
3)通过统计分析工具或者工程判断将可能原因列表,评估后判定最有可能的根本原因。采用的评估判定方法可以是诸如假设检验,或利用试验分析技术进行定量统计,如果数据本来就是定量的,那么就运用决策技术(可有统计数据,也可无)以找出主要原因,或采取格式化的(决策树或效益矩阵)或者非格式化的(比较分析)决策技术来缩小根本原因所在的范围。
4)通过现场试验、实验室试验或者过程描述提供准确定位真正原因的有效信息,用有助于再现问题的手段,在不同的环境条件下多次模拟可以提高置信水平。
RCA提供了一个分析问题的简单易行的方法,该方法通过正确的提问来引导思考,快速有效的定位问题的原因。这个分析工具可用于产品的设计和生产阶段
的失效模式鉴别,做好RCA工作的几点好处是:1)提供了一个鉴定和证实特定问题原因的逻辑思维方法；2)有助于使组织并完成失效模式鉴定的方式规范化,有助于证实产品设计和生产过程中的FMEA分析的失效模式,进而更准确的进行风险评估；3)提供了一个简单、恰当的决定和评估可能原因的方式；4)适用于产品研发过程的各个阶段,有助于许多工程领域问题的根本原因分析。
[注]:通过根本原因分析(RCA)明确主要根源后,针对性地确定改进目标,采取改进措施,如果要求进行优化参数,则可使用例如优选法、寻优技术(例如单纯形法、EVOP……、)试验设计(DOE及田口玄一方法)等工具辅助解决。当证明措施有效后,控制改进过程的稳定运行以保证落实改进措施。
篇五：根本原因分析。
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RCA——根本原因分析
第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organizeateam）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。）第二步骤：确认相关原因——列出所有原因（1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步骤：确定近端原因、根本原因（1）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。
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（2）列出事件的近端原因及远端原因（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。第四步骤：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
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篇六：根本原因分析。
根本原因分析(RootCauseAnalysis)
根本原因的分析
根本原因分析〔RCA〕是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决方法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
[编辑]
根本原因分析的应用
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决外表原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决方法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：
•问题〔发生了什么〕；•原因〔为什么发生〕；•措施〔什么方法能够阻止问题再次发生〕。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
[编辑]
根本原因分析法的步骤
根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最正确方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的方法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。[编辑]
根本原因分析的工具[1]
1．因果图。这是一种描述一个结果和所有可能对它有影响的原因之间的关系的方法，其步骤包括：定义问题，作图，描述所有相关的任务，复核图表，确定纠正行动。2．头脑风暴法。头脑风暴法是揭示所有可能的原因和所有的选择方案并导出纠正措施的最有效的一种方法。头脑风暴法规则：决不批评任何一个想法；快速地写下每个想法并保持思维流畅；鼓励在他人的意见的基础上提出想法；鼓励发散性的思考；将规则张贴在团队成员都能看见的地方。指派一个记录员将各种想法写在纸上，要使讨论充满乐趣，记住即使愚蠢的想法也可能引发他人想到一个有用的点子。3．因果分析——鱼骨图。〔1〕清楚地陈述问题或目标；〔2〕确认三到六个主要的原因类别；〔3〕运用头脑风暴法在每个类别下填写原因,并将每个原因联系到主要类别上去；〔4〕针对每个原因思考可能对其起作用的因素,把这些因素放在从原因出发的一条线上；〔5〕讨论每个因素和它如何对某个原因起作用，将该信息列在原因旁；〔6〕对最可能的原因达成一致,将它们圈出来，寻找那些重复出现的原因；〔7〕同意将采取的步骤，以收集数据确认原因或通过采取纠正措施消除原因。4．因果分析——WHY-WHY图。
这是一种简单却有效的方法，通过层层分解原因找出导致一个问题不断发生的根本原因,主要有四个步骤：选择问题，该问题为何出现，那些原因为何发生，找出最重要的原由〔可能不只一个〕。
WHY-WHY图使用概述：〔1〕确定问题或目标的，把它写在图的最左边的一个方框内，要确保所有成员都知道这个问题或目标。〔2〕确定原因或任务，写在方框的右边的分枝上。〔3〕继续阐明原因或任务，并在右边画上新的分枝。〔4〕重复上述步骤直到每个分枝到达它的逻辑终点。〔5〕检查树状图，确定是否需要增加其它信息或者在层次上是否有欠缺的地方。〔6〕制定行动计划。[编辑]
根本原因分析的案例分析
案例：可靠性工程分析[2]RCA分析工作包括对问题的复查和评估问题的可能原因,过程的每一步都要注重效果、关注有数据支持的目标,深人分析这些“因”怎么导出故障的“果”。RCA过程如下图,简单描述如下：
1)界定问题,明确与问题相关的条件,找出哪些可能和哪些不可能与特定问题有关的因素。
2)描述并界定特定问题的可能原因。通过背景资料和数据(可来自FTA、FMEA或其他工程失效分析结论、试验结果、仿真研究结论、预试验结果等)说明每个原因。为了挖掘根本原因及其影响,可能需要预先进行假设,并对假设进行定量或者定性的验证。
3)通过统计分析工具或者工程判断将可能原因列表,评估后判定最有可能的根本原因。采用的评估判定方法可以是诸如假设检验,或利用试验分析技术进行定量统计,如果数据本来就是定量的,那么就运用决策技术(可有统计数据,也可无)以找出主要原因,或采取格式化的(决策树或效益矩阵)或者非格式化的(比较分析)决策技术来缩小根本原因所在的范围。
4)通过现场试验、实验室试验或者过程描述提供准确定位真正原因的有效信息,用有助于再现问题的手段,在不同的环境条件下多次模拟可以提高置信水平。
RCA提供了一个分析问题的简单易行的方法,该方法通过正确的提问来引导思考,快速有效的定位问题的原因。这个分析工具可用于产品的设计和生产阶段的失效模式鉴别,做好RCA工作的几点好处是:1)提供了一个鉴定和证实特定问题原因的逻辑思维方法；2)有助于使组织并完成失效模式鉴定的方式标准化,有助于证实产品设计和生产过程中的FMEA分析的失效模式,进而更准确的进行风险评估；3)提供了一个简单、恰当的决定和评估可能原因的方式；4)适用于产品研发过程的各个阶段,有助于许多工程领域问题的根本原因分析。
[注]:通过根本原因分析(RCA)明确主要根源后,针对性地确定改良目标,采取改良措施,如果要求进行优化参数,则可使用例如优选法、寻优技术(例如单纯形法、EVOP……、)试验设计(DOE及田口玄一方法)等工具辅助解决。当证明措施有效后,控制改良过程的稳定运行以保证落实改良措施。
篇七：根本原因分析。
通过根本原因分析rca明确主要根源后针对性地确定改进目标采取改进措施如果要求进行优化参数则可使用例如优选法寻优技术例如单纯形法evop试验设计doe及田口玄一方法等工具辅助解决
根本原因的分析
根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
根本原因分析的应用
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：
•问题（发生了什么）；•原因（为什么发生）；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法的步骤
根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
根本原因分析的工具[1]
1．因果图。这是一种描述一个结果和所有可能对它有影响的原因之间的关系的方法，其步骤包括：定义问题，作图，描述所有相关的任务，复核图表，确定纠正行动。2．头脑风暴法。
头脑风暴法是揭示所有可能的原因和所有的选择方案并导出纠正措施的最有效的一种方法。
头脑风暴法规则：决不批评任何一个想法；快速地写下每个想法并保持思维流畅；鼓励在他人的意见的基础上提出想法；鼓励发散性的思考；将规则张贴在团队成员都能看见的地方。指派一个记录员将各种想法写在纸上，要使讨论充满乐趣，记住即使愚蠢的想法也可能引发他人想到一个有用的点子。
3．因果分析——鱼骨图。
（1）清楚地陈述问题或目标；
（2）确认三到六个主要的原因类别；
（3）运用头脑风暴法在每个类别下填写原因,并将每个原因联系到主要类别上去；
（4）针对每个原因思考可能对其起作用的因素,把这些因素放在从原因出发的一条线上；
（5）讨论每个因素和它如何对某个原因起作用，将该信息列在原因旁；
（6）对最可能的原因达成一致,将它们圈出来，寻找那些重复出现的原因；
（7）同意将采取的步骤，以收集数据确认原因或通过采取纠正措施消除原因。
4．因果分析——WHY-WHY图。
这是一种简单却有效的方法，通过层层分解原因找出导致一个问题不断发生的根本原因,主要有四个步骤：选择问题，该问题为何出现，那些原因为何发生，找出最重要的原由（可能不只一个）。
WHY-WHY图使用概述：
（1）确定问题或目标的，把它写在图的最左边的一个方框内，要确保所有成员都知道这个问题或目标。
（2）确定原因或任务，写在方框的右边的分枝上。
（3）继续阐明原因或任务，并在右边画上新的分枝。
（4）重复上述步骤直到每个分枝到达它的逻辑终点。
（5）检查树状图，确定是否需要增加其它信息或者在层次上是否有欠缺的地方。（6）制定行动计划。
根本原因分析的案例分析
案例：可靠性工程分析[2]RCA分析工作包括对问题的复查和评估问题的可能原因,过程的每一步都要注重效果、关注有数据支持的目标,深入分析这些“因”怎么导出故障的“果”。RCA过程如图所示,简单描述如下：
1)界定问题,明确与问题相关的条件,找出哪些可能和哪些不可能与特定问题有关的因素。
2)描述并界定特定问题的可能原因。通过背景资料和数据(可来自FTA、FMEA或其他工程失效分析结论、试验结果、仿真研究结论、预试验结果等)说明每个原因。为了挖掘根本原因及其影响,可能需要预先进行假设,并对假设进行定量或者定性的验证。
3)通过统计分析工具或者工程判断将可能原因列表,评估后判定最有可能的根本原因。采用的评估判定方法可以是诸如假设检验,或利用试验分析技术进行定量统计,如果数据本来就是定量的,那么就运用决策技术(可有统计数据,也可无)以找出主要原因,或采取格式化的(决策树或效益矩阵)或者非格式化的(比较分析)决策技术来缩小根本原因所在的范围。
4)通过现场试验、实验室试验或者过程描述提供准确定位真正原因的有效信息,用有助于再现问题的手段,在不同的环境条件下多次模拟可以提高置信水平。
RCA提供了一个分析问题的简单易行的方法,该方法通过正确的提问来引导思考,快速有效的定位问题的原因。这个分析工具可用于产品的设计和生产阶段的失效模式鉴别,做好RCA工作的几点好处是:1)提供了一个鉴定和证实特定问题原因的逻辑思维方法；2)有助于使组织并完成失效模式鉴定的方式规范化,有助于证实产品设计和生产过程中的FMEA分析的失效模式,进而更准确的进行风险评估；3)提供了一个简单、恰当的决定和评估可能原因的方式；4)适用于产品研发过程的各个阶段,有助于许多工程领域问题的根本原因分析。
[注]:通过根本原因分析(RCA)明确主要根源后,针对性地确定改进目标,采取改进措施,如果要求进行优化参数,则可使用例如优选法、寻优技术(例如单纯形法、EVOP……、)试验设计(DOE及田口玄一方法)等工具辅助解决。当证明措施有效后,控制改进过程的稳定运行以保证落实改进措施。
篇八：根本原因分析。
根本原因分析(RootCauseAnalysis)根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。根本原因分析的应用
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：
•问题（发生了什么）；•原因（为什么发生）；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法的步骤
根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
根本原因分析的工具[1]
1．因果图。
这是一种描述一个结果和所有可能对它有影响的原因之间的关系的方法，其步骤包括：定义问题，作图，描述所有相关的任务，复核图表，确定纠正行动。
2．头脑风暴法。
头脑风暴法是揭示所有可能的原因和所有的选择方案并导出纠正措施的最有效的一种方法。
头脑风暴法规则：决不批评任何一个想法；快速地写下每个想法并保持思维流畅；鼓励在他人的意见的基础上提出想法；鼓励发散性的思考；将规则张贴在团队成员都能看见的地方。指派一个记录员将各种想法写在纸上，要使讨论充满乐趣，记住即使愚蠢的想法也可能引发他人想到一个有用的点子。
3．因果分析——鱼骨图。
（1）清楚地陈述问题或目标；
（2）确认三到六个主要的原因类别；
（3）运用头脑风暴法在每个类别下填写原因,并将每个原因联系到主要类别上去；
（4）针对每个原因思考可能对其起作用的因素,把这些因素放在从原因出发的一条线上；
（5）讨论每个因素和它如何对某个原因起作用，将该信息列在原因旁；
（6）对最可能的原因达成一致,将它们圈出来，寻找那些重复出现的原因；
（7）同意将采取的步骤，以收集数据确认原因或通过采取纠正措施消除原因。
4．因果分析——WHY-WHY图。
这是一种简单却有效的方法，通过层层分解原因找出导致一个问题不断发生的根本原因,主要有四个步骤：选择问题，该问题为何出现，那些原因为何发生，找出最重要的原由（可能不只一个）。
WHY-WHY图使用概述：
（1）确定问题或目标的，把它写在图的最左边的一个方框内，要确保所有成员都知道这个问题或目标。
（2）确定原因或任务，写在方框的右边的分枝上。
（3）继续阐明原因或任务，并在右边画上新的分枝。
（4）重复上述步骤直到每个分枝到达它的逻辑终点。
（5）检查树状图，确定是否需要增加其它信息或者在层次上是否有欠缺的地方。
（6）制定行动计划。
根本原因分析的案例分析
案例：可靠性工程分析[2]
RCA分析工作包括对问题的复查和评估问题的可能原因,过程的每一步都要注重效果、关注有数据支持的目标,深人分析这些“因”怎么导出故障的“果”。RCA过程如图所示,简单描述如下：
1)界定问题,明确与问题相关的条件,找出哪些可能和哪些不可能与特定问题有关的因素。
2)描述并界定特定问题的可能原因。通过背景资料和数据(可来自FTA、FMEA或其他工程失效分析结论、试验结果、仿真研究结论、预试验结果等)说明每个原因。为了挖掘根本原因及其影响,可能需要预先进行假设,并对假设进行定量或者定性的验证。
3)通过统计分析工具或者工程判断将可能原因列表,评估后判定最有可能的根本原因。采用的评估判定方法可以是诸如假设检验,或利用试验分析技术进行定量统计,如果数据本来就是定量的,那么就运用决策技术(可有统计数据,也可无)以找出主要原因,或采取格式化的(决策树或效益矩阵)或者非格式化的(比较分析)决策技术来缩小根本原因所在的范围。
4)通过现场试验、实验室试验或者过程描述提供准确定位真正原因的有效信息,用有助于再现问题的手段,在不同的环境条件下多次模拟可以提高置信水平。
RCA提供了一个分析问题的简单易行的方法,该方法通过正确的提问来引导思考,快速有效的定位问题的原因。这个分析工具可用于产品的设计和生产阶段
的失效模式鉴别,做好RCA工作的几点好处是:1)提供了一个鉴定和证实特定问题原因的逻辑思维方法；2)有助于使组织并完成失效模式鉴定的方式规范化,有助于证实产品设计和生产过程中的FMEA分析的失效模式,进而更准确的进行风险评估；3)提供了一个简单、恰当的决定和评估可能原因的方式；4)适用于产品研发过程的各个阶段,有助于许多工程领域问题的根本原因分析。
[注]:通过根本原因分析(RCA)明确主要根源后,针对性地确定改进目标,采取改进措施,如果要求进行优化参数,则可使用例如优选法、寻优技术(例如单纯形法、EVOP……、)试验设计(DOE及田口玄一方法)等工具辅助解决。当证明措施有效后,控制改进过程的稳定运行以保证落实改进措施。
篇九：根本原因分析。
根本原因分析和原因界定探讨
根本原因分析和原因界定探讨俗话说：家家有本难念的经。在企业运营活动中也有“难念的经”，存在问题是不可避免的。不论是行业领先的企业，还是企业内部的各个车间或部门，都是包裹着问题与时俱进的生存和向前发展。问题不可怕，可怕是你没有发现、认识到问题（包括界定问题），尤其时当发生事故后没有找到根本原因，并针对根本原因提出切实可行的治理措施，有计划、有步骤的持续改善，把问题控制在可接受的范围之内。所以，才会看到不期望发生的事故在社会上，在车间或班组内部重复发生。在现代企业管理中都会用到根本原因分析工具（英文缩写RCA），对事故开展调查，找原因并分析原因，提出改善措施，防止事故再次发生。标准的根本原因分析流程请参阅表一。
一些企业在实际事故调查中：对“未遂事故”这类小事故不重视，提交未遂事故报告的模板并没有按照事故报告调查需要的关键信息设计，省略填写与作业标准相关的内容要求，例如：作业指导书名称。因此造成前线管理和作业人员不重视作业标准的创建及优化工作，管理者不留意员工实际操作与标准指引的差距，不能及时纠正前线员工不良作业习惯和错误。使员工在事故隐患中侥幸平安的作业生产，一天二天，一年二年，直到发生一起领导重视的事故为止……才会进入一个正确的调查报告和分析的流程中。“隐患零容忍”停留在一线员工的不安全行为中、口号中……没有认真对待每一次事故，把每一次事故当做是学习、培训员工练习和掌握根本原因RCA分析工具的机会，发现根本原因，纠正根本原因。
从20XX第一次参加101安全标准培训和十多年来在各个车间轮岗的工作实践，加上近三年时间在安全部参加标准认证和安全审核工作实践，加深对RCA工具的认识，提升了安全理论知识、系统思维能力和根本原因的分析能力，主动优化了引用十多年的“JSA风险评估工具”，优化了承包商管理、用电安全和事
故报告等所负责标准的大部分SOP文件，主动对事故中“人的直接原因”、“物的直接原因”和“管理上的间接原因”问题偿试做了界定分类（请参阅表二、三、四和表一、
表二）。分类原理参考借鉴了国家事故报告标准、隐患分类标准、集团安全标准、传统的人机料法环的分析习惯，结合自身三十多年制造业常见设备故障和事故隐患的认知情况，将原因分为三大类27大项和261子项，为原因界定提供参考标准，为改善工作提供方向，用数据说话，推动持续改善。直接原因一“人的不安全行为”：用“行为缺陷”概括常见的四种类型（参阅表二）。直接原因二“物的不安全状态”：用“机器缺陷，原料缺陷，环境缺陷”概括三大类型。细分为9项（参阅表三）。间接原因既是根本原因——管理缺陷：用“预评缺陷，标准缺陷，培训缺陷，配置缺陷和变更缺陷”五大类分为14项（参阅表四）。随着网络技术应用大数据到来，设备故障原因和事故根本原因细分情况并没有被界定区分，笼统的原因或隐患数据与“垃圾不分类”一样不会产生价值。丛观网络上及微群里分享的相关安全资料，大部分企业并没有对事故的原因进行细分归类，分享的安全培训资料中也只介绍“人的不安全行为”是占事故直接原因94%，没有细分“人的不安全行为”的种类和和各种原因所占的百分比情况？从附件（图表一）中可以看到“人的不安全行为”次数最多是“人员非意向
疏忽行为”。为什么是这类行为？根本原因是什么？我认为其根本原因之一是“配置缺陷”，机器设备没有应用成熟“防错防呆”技术；之二是“标准缺陷”，作业标准本身有漏洞缺失，员工在长期的工作中都是带着事故隐患操作，侥幸没有发生事故；之三是“预评缺陷”，没有对每项业务活动进行评估分析，或评估了，但是仍存在残余风险（事故隐患）。之四是“培训缺陷”，员工并没有因为参加培训在行为上有所改变。
附件（图表二）为什么要把“违章指挥和规则错误”绑在一起？因为分析员工生产这项行为的直接原因是“管理者行为”造成的。例如：
1、违章指挥：管理人员不按法规、标准和SOP/WI指引文件组织员工作业；2、规则错误类：编写的指引文件本身存在规则型错误/规则用错/规则不良/知识型失误，员工就是按“有缺陷的标准”作业仍会发生事故；如果管理者如果不依照文件管理体系标准规定的频率定期认真回顾检查指引文件，不定期对关键岗位做JSA复评工作就无法发现规则本身错误或没有识别出作业标准与实际操作存在的差距——“残余风险“的问题。所以，将上述二种直接原因的违规行为统一在一个原因概念里，便于我们大数据库中发现一前线作业工人和管理人员的违规作业情况。3、为什么要建立“没有标准依习惯操作”的原因？因为集团《EOHS管理体系标准》第3.5.3条款规定：“所有工厂都必须针对常规作业和关键性的非常规作业制定标准作业流程，并严格执行和维护这些标准作业流程（既作业标准）……”如果发生事故，事故调查时首先应问“有无作业标准”？如果找不到相关岗位的作业标准文件，其直接原因就属于“没有标准依习惯操作”，说明责任部门没有按集团规定创建相关岗位的作业标准，其背后连带的根本原因（管理缺陷）是“操作指引文件缺陷“；如果是涉及公司级的作业流程，连带的根本原因是公司的“管理制度SOP缺陷”。凡是涉及“EOHS系统的62条安全标准”的根本原因均属于“标准缺陷”。在事故调查和原因分析中还发现部分岗位作业标准文件在编写之前并没有对相关岗位开展岗位JSA风险评估，编写作业
标准的人员并没有参加或参考JSA评估报告中的风险隐患，将相关的安全防护措施、安全注意事项写入作业标准中。所以，在事故调查中我们还要问“有无JSA评估报告？如果没有JSA评估报告，“预评缺陷”也是根本原因之一。
“配置缺陷”的根本原因是指变更项目中现有安全技术及新科学技术应用缺失的问题，还会同时涉及到“变更缺陷“原因，证明变更设计配置有缺陷。
“培训缺陷”的根本原因是指安全和技能培训不到位，缺少培训项目、培训计划和记录，作业人员没有掌握相关知识和技能的问题。
“变更缺陷“的根本原因是指包括变更项目中的人员、设备、软件和技术配置应用，包括项目启动到项目收尾全过程，我们应结公司变更管理流程和项目管理作业标准检查与变更管理是否相关。
不论是直接原因，还是间接的根本原因，我们在调查分析过程中尽可能的收集与此事相关的事实，提供相关实物、图片和访问记录的证据来支持证明选择的原因类别，不要主观臆断，凭空猜测。
如果发生争论、不同意见，应在相关的会议记录上记录相关人员姓名，记录不同意见或建议。
篇十：根本原因分析。
根本原因分析法实践研究
盛文佳;金可可;曹艳佩;杨晓莉;崔书正;马昕;汪志明
【期刊名称】《中国卫生质量管理》
【年(卷),期】2011(000)001
【摘要】阐述了根本原因分析法的基本概念、应用范围及应用过程中所涉及的方法和工具,并以案例形式辅助说明.
【总页数】3页(P20-22)
【作者】盛文佳;金可可;曹艳佩;杨晓莉;崔书正;马昕;汪志明
【作者单位】复旦大学附属华山医院,上海,200040;复旦大学附属华山医院,上海,200040;复旦大学附属华山医院,上海,200040;复旦大学附属华山医院,上海,200040;复旦大学附属华山医院,上海,200040;复旦大学附属华山医院,上海,200040;复旦大学附属华山医院,上海,200040
【正文语种】中文
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