周兰兰 丁微微
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是老年人群常见呼吸系统疾病，发病率、死亡率高，慢阻肺急性加重不仅增加了患者的住院次数、经济负担，也显著增加了患者的死亡风险[1]。一项我国1990年-2013年的疾病死因报告指出，慢阻肺居死因第三位，仅次于心脑血管疾病与恶性肿瘤[2]。研究指出，通过健康行为管理可有效减少慢阻肺患者急性加重次数与住院次数，改善患者预后[3]。因此，分析与老年慢阻肺患者健康行为有关因素，采取相应的护理措施，对改善患者预后尤为重要。自我感受负担是个体在家庭环境下担心自身疾病会增加家庭照护者的经济、情感等压力，而产生的自责、内疚及负担感等不良情绪，与家庭关怀度密切相关[4]。家庭关怀度是指家庭成员给予个体的经济、情感、生活三方面的照顾，可反映家庭成员之间金钱、时间与空间的共享程度[5]。高水平的家庭关怀度可促进个体的健康行为，帮助个体达到自我实现的目的。本研究探讨自我感家受负担在老年慢阻肺患者家庭关怀度与健康行为间的中介效应，旨在为促进老年慢阻肺患者健康行为的护理方案制定提供依据，现报告如下。
1.1 研究对象
选取2019年1月-2020年1月我院收治的140例老年慢阻肺患者作为研究对象。纳入标准：(1)慢阻肺符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[6]中诊断标准;(2)因慢阻肺急性加重住院治疗；
(3)年龄≥60岁;(4)患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重的脏器功能不全；
(2)合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病等严重慢阻肺并发症；
(3)合并肺癌、肺结核等其他呼吸系统疾病；
(4)合并恶性肿瘤；
(5)患有精神系统疾病或长期服用抗精神病药物；
(6)有药物滥用史、酗酒史；
(7)合并脑出血、脑梗死等神经系统疾病；
(8)近期遭受过手术、外伤等重大创伤；
(9)意识或认知障碍，无法配合问卷调查；
(10)病情不稳定。
1.2 调查工具
1.2.1基础资料调查 调查内容包括患者性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、病程、吸烟史(吸烟指数>0.5)、长期饮酒史(每日酒精摄入量>125ml，持续6～10年)；
合并症(高血压、糖尿病、高脂血症)、改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)[7]分级(0级,仅剧烈活动时感呼吸困难；
1级,快速平地步行感气短；
2级,平地行走因气短需停下休息；
3级,平地行走100m左右需休息；
4级,穿脱衣时即有呼吸困难，因呼吸困难无法外出)。
1.2.2自我感受负担量表(SPBS) SPBS最初由Cousineau等[8]在2003年设计，该量表包括身体负担、经济负担、情感负担3个维度，共10个条目。每个条目为1～5分，总分10～50分，分值越高表明负担越重。
1.2.3家庭亲密度和适应性量表(FACESⅡ) FACESⅡ由费立鹏等[9]于1991年进行翻译修订，该量表包括家庭适应力、家庭亲密度2个维度，共30个条目。每个条目为1～5分，总分30～150分，分值越高表明家庭关怀度越高。
1.2.4健康促进行为量表(HPLPⅡ) HPLPⅡ是由Walker等[10]于1987年研制，该量表包括人际关系、健康职责、压力处理、自我实现、营养、运动锻炼6个维度，共52个条目。每个条目为1～4分，总分52～208分，分值越高表明健康促进行为越好。
1.3 调查方法与质量控制
于患者出院前1d通过填写问卷的方式进行调查，调查前告知患者调查的目的，获取患者知情同意后进行，问卷调查采取不记名方式，保证患者资料仅在本次研究中使用。填写时间为40min，当场回收问卷，检查问卷是否存在漏填，指导患者补充完整，本次共发放问卷140份，回收问卷140份，有效回收率100%。
1.4 统计学方法
2.1 老年慢阻肺患者基线资料
纳入研究对象140例，其中男性96例，女性44例；
年龄60～81岁，平均(68.43±3.25)岁；
受教育程度：初中及以下79例，高中42例，大专及以上19例；
婚姻状况：未婚4例，已婚90例，离异31例，丧偶15例；
病程3～10年，平均(5.73±1.65)年；
吸烟史83例，长期饮酒史47例；
合并症：高血压31例，糖尿病15例，高脂血症42例；
mMRC呼吸困难分级：0级21例，1级48例，2级55例，3级16例。
2.2 老年慢阻肺患者自我感受负担、家庭关怀度、健康促进行为的得分情况，表1
表1 老年慢阻肺患者自我感受负担、家庭关怀度、健康促进行为的得分情况
2.3老年慢阻肺患者自我感受负担、家庭关怀度、健康行为相关性分析，表2、图1
经Pearson相关性分析结果显示，老年慢阻肺患者自我感受负担与家庭关怀度、健康促进行为呈负相关(r<0，P<0.05)；
家庭关怀度与健康促进行为呈正相关(r>0，P<0.05)。
表2 老年慢阻肺患者自我感受负担、家庭关怀度、健康促进行为的相关性分析
图1 老年慢阻肺患者自我感受负担、家庭关怀度、健康促进行为的相关性散点图
2.4 自我感受负担对老年慢阻肺患者家庭关怀度与健康促进行为的中介效应检验，表3、图2
家庭关怀度对老年慢阻肺患者健康促进行为有显著预测作用(β=0.567，P<0.001)，方差净解释量为0.322。引入自我感受负担后，自我感受负担对老年慢阻肺患者健康促进行为的影响显著(β=-0.492，P<0.001)，方差净解释量为0.435。引入自我感受负担后，家庭关怀度对老年慢阻肺患者健康促进行为的主效应减小(从β=0.567变为β=0.208)，且显著(P=0.029)，表明自我感受负担在老年慢阻肺患者家庭关怀度与健康促进行为之间起到部分中介效应。中介效应值占总效应值为63.34%。
表3 自我感受负担对老年慢阻肺患者家庭关怀度与健康促进行为的中介效应检验
图2 自我感受负担对老年慢阻肺患者家庭关怀度与健康促进行为中介效应的结构方程图
3.1 老年慢阻肺患者自我感受负担分析
自我感受负担最初由Cousineau等[8]提出，认为自我感受负担是患者因疾病依赖他人时所产生的情绪变化，包括担忧、责任感及自我感觉的降低。自我感受负担不仅使患者产生抑郁、自责等负面情绪，也降低老年慢阻肺患者的治疗依从性，影响疾病预后[11]。本研究结果显示，患者自我感受负担评分为(36.05±5.20)分，表明老年慢阻肺患者自我感受负担较重。可能与纳入患者均为老年人、机体功能减弱、病情相对较重有关，且患者受教育程度较低，多为初中及以下学历，对疾病的认知程度有限，易产生焦虑、担忧等负面情绪，自我感受负担较重。提示在护理工作中应加强对老年慢阻肺患者自我感受负担的重视，通过有效的护理措施减轻患者自我感受负担，保持良好的心理状态，改善疾病预后。
3.2 老年慢阻肺患者自我感受负担与家庭关怀度的关系
家庭是组成社会的重要部分，良好的家庭环境是个体生活质量的基础，家庭关怀度是个体从家庭成员中所获得的帮助[12]。研究指出，家庭关怀度与中年肝硬化患者的自我感受负担存在相关性[13]。本研究结果显示，老年慢阻肺患者家庭关怀度评分为(84.35±11.74)分，经Pearson相关性分析结果显示，患者自我感受负担与家庭关怀度呈负相关。高水平的家庭关怀度会给患者创造积极、和谐的家庭环境，使患者得到精神支持、物质支持与精心的照顾，缓解患者面对疾病时的应激反应，减轻患者负面情绪与心理负担，进而降低患者自我感受负担。而家庭关怀度较低的患者感受到的家庭支持较少，在面对家人的照顾时，更容易认为自身疾病给家庭造成了额外的负担，产生内疚、自责等情绪，加重患者的自我感受负担。蒋书平等[14]研究发现，高血压脑出血术后患者自我感受负担与家庭亲密度、适应性均存在相关性。与上述研究结果一致。
3.3 老年慢阻肺患者自我感受负担与健康促进行为的关系
慢阻肺主要以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难为主要表现，严重影响老年患者的生活质量，加上病程较长、反复发作，严重影响患者治疗信心，使患者健康行为水平降低。本研究结果显示，老年慢阻肺患者健康促进行为评分为(116.24±17.85)分，经Pearson相关性分析结果显示，自我感受负担与健康促进行为呈负相关。自我感受负担较重的患者，在接受治疗及疾病自我管理的过程中，因焦虑、抑郁等负面情绪影响，给患者带来更多的负面情绪体验，自我感觉下降，使患者丧失治疗的信心，进而影响患者自我实现、人际关系及营养摄入等健康行为[15]。此外，自我感受负担较重也使老年慢阻肺患者过多的考虑到经济问题，尤其是反复的住院治疗所需的医疗费用，进而影响患者治疗信心，降低患者健康行为水平[16]。
3.4 自我感受负担在老年慢阻肺患者家庭关怀度与健康促进行为之间的中介效应
本研究结果表明，自我感受负担在老年慢阻肺患者家庭关怀度与健康促进行为之间存在部分中介效应作用。慢阻肺病程迁延、反复发作，急性期症状较重，在此过程中若采取有效的护理措施提高患者的家庭关怀度，可减轻患者焦虑、抑郁等不良情绪，减轻患者心理负担，从而更好的主动配合治疗、护理，在缓解期也能坚持做好自我管理，保持良好的健康行为。因此，在护理过程中应关注患者的家庭功能，指导患者家属给予患者更多的支持鼓励，增加陪伴时间与沟通交流，有助于减轻患者的自我感受负担，进一步促进患者的健康行为。同时,应针对老年慢阻肺患者的自我感受负担采取相应的干预措施，如加强慢阻肺疾病的健康教育，帮助患者更深入的掌握疾病相关知识。同时，通过心理咨询、心理治疗等减轻患者负面情绪，减轻患者自我感受负担，以促进患者健康行为。
自我感受负担在老年慢阻肺患者家庭关怀度与健康行为间具有部分中介效应的作用，护理人员应针对老年慢阻肺患者的家庭关怀度进行护理干预，有利于减轻患者自我感受负担，促进患者健康行为方式，有助于控制疾病急性发作。但本研究纳入的样本量较少，且研究的病例均为同一医院的老年慢阻肺患者，来源较为单一，研究结果可能存在偏倚，且缺少代表性，在后续的研究中还需要对其他地区医院的不同患者进行研究，进一步证实本研究结论。
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