杨子媚，刘林华，刘 蒙，林尚明，贺劲松
(1.广州中医药大学 第四临床医学院，广东 深圳 518033；
2.深圳市中医院，广东 深圳 518033)
腹水是肝硬化失代偿期常见的并发症之一，腹水的发生常常代表预后不良，患者生活质量欠佳。肝硬化腹水患者死亡率较高，1年死亡率约在15%左右，而5年死亡率可高达44%～85%[1]。目前临床主要以西医治疗为主，包括病因治疗、限制水钠摄入、利尿、放腹水、补充人血白蛋白以及TIPS等对症治疗[1]，但疗效有限，且不良反应多，预后较差。中医学认为本病属于“鼓胀”范畴，诸多医家对治疗肝硬化腹水有其独特经验及优势。笔者认为肝硬化腹水病机与“瘀”密切相关，将以《金匮要略》“血不利则为水”理论为基础论治肝硬化腹水。
《金匮要略》云：“寸口脉沉而迟……妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”原文意为脾胃中阳虚衰，运化失职，水湿内生，致便溏身肿；
少阳三焦阳气不足，决渎失常，肾虚而膀胱气化不利，气血虚少，冲任不足，则男子小便不利，女子经水不通。张仲景由此提出“血不利则为水”的理论观点，认为“血不利”为水气病病机之一，原文看似未及瘀血一词，但从“其瘕不泻，经络不通，名曰血分”一句中可知“血不利”意指“其瘕不泻，经络不通”，实为瘀血之意。
血与水的关系，极为密切，在生理上津血同源，血与水均源于水谷所化之精微，互渗互化，通过渗入与渗出脉道相互转化，流注全身，周而复始。此在《黄帝内经》中已有相关论述，《素问》中说道：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”因血与水均源于水谷精微所化而成，且血与水可互渗互化，故而，血之病可致水之病，水之病亦可致血之病，两者可互为因果。
“血不利”即为瘀血之意。瘀血，是指外感或内伤等各种原因所致的血液不循常道而停蓄于体内[2]的一种表现，血液运行不畅，致使阻碍气机，气机流通不顺，则影响水津之布散，以致水液停聚于局部或者全身，而病发水肿。徐灵胎《医砭·肿胀》便说道：“有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随者”，指出先病水肿可致血病，亦可先病血结而致水病。唐容川《血证论》亦云：“血病不离乎水，水病不离乎血”，提出血与水的病理关系，其“瘀血化水，亦发水肿”，以及“血积既久，亦能化为痰水”，更进一步阐述“血不利则为水”之其中意义，说明瘀血可致水肿的病机所在。故而，张仲景“血不利则为水”经典理论虽首先论述于妇人病中，但还可用于其他各种疾病治疗中，如心力衰竭、肾病水肿、乳腺癌相关淋巴水肿等疾病[3-5]。
中医古籍并无肝硬化腹水相关病名，但根据其症状、体征，将其中医病名定为“鼓胀”，而鼓胀亦属水肿中的一种。鼓胀的病因病机为酒食不节、虫毒感染、情志不调及黄疸、积聚等久病续发日久伤肝，肝失条达之性，肝气郁滞日久而致肝络瘀阻，津液布散不畅，形成水肿；
肝气犯脾，加之酒食不节，致脾气虚弱，不能正常运化水谷，水液停聚，加之气虚则无力推动血行，血行瘀滞，津血同源，血瘀则水瘀；
肝肾同源，肝病日久损及于肾，肾气受损则津液代谢失常，致水停腹中，日久阻滞气机，加之久病入络，致脉络瘀阻，血行不利加重水肿，形成恶性循环。故而，本病病理机制较为复杂，但瘀血却贯穿病机始终。
“久病必瘀”，鼓胀病程多较长，临床上大多数患者在有腹水的同时，还可见到腹部青筋暴露、蜘蛛痣、肝掌，面色多晦暗或黝黑，舌暗及舌下脉络迂曲等临床表现，皆是由于瘀血阻于肝之络脉所致。侯留法[6-7]认为肝硬化腹水应从肝瘀脾虚论治，将血瘀作为肝硬化腹水的病机关键；
张健[8]经过多年临床经验，认为鼓胀的病机为肝郁血瘀，而关键在于血瘀。关幼波教授亦认为肝硬化治疗基础在于气虚血滞，痰浊内阻，而治疗肝硬化腹水最重要的在于重视调理气血，认为气虚则血液运行无力，气血运行不畅则水湿无法布散，流通不利而为臌[9]。
有学者研究发现肝硬化患者体内并非低凝状态，而表现为高凝状态，因为其体内促凝及抗凝物质均会减少，但抗凝物质减少更多[10]。另有研究采用低分子肝素抗凝治疗肝硬化腹水，结果提示低分子肝素抗凝治疗可能使肝硬化腹水患者门脉中微小血栓溶解，减轻回流障碍，减少漏出液形成，减弱肾脏肾素-血管紧张素系统激活程度，增加排钠排尿，从而减轻了腹水[11]。
由此可见，“血不利”是鼓胀发展进程中的重要致病因素，正是由于各种原因所致的肝血瘀滞，血流不畅，津液渗于络脉之外，化为痰水，留聚于腹，从而形成腹水。“痰水之壅，瘀血使然”，此为瘀血故也。
血不利则为水，故应使血利则水行，如“但去瘀血，则痰水自消”所言，去其瘀血，则水行利也，水利则无肿也。关幼波教授认为治疗鼓胀时应着重于活血行气、化痰利水[9，12]。樊永红等[13]认为活血化瘀利水应贯穿肝硬化腹水治疗全过程始终，在对67例肝硬化腹水的临床观察中，用膈下逐瘀汤加味治疗，其总有效率可达76.12%。郑保平等[14]运用中医传承辅助平台分析从各数据库筛选出的91首治疗肝硬化腹水的方剂，发现其用药规律多以活血行气、利水渗湿为主。孙洁[15]、高星亮[16]基于数据挖掘名老中医及近5年公开发表治疗肝硬化腹水的文献，统计发现肝硬化腹水用药种类中活血化瘀药、利水药均在前三之列。在对徐春军教授诊治肝硬化腹水的临床经验研究中，发现徐春军教授使用泽兰频次最多，而泽兰属活血利水之药[17]。
仲景经方治疗水气病亦有应此理，利水兼以活血，则利水之效益佳，如设经方当归芍药散、真武汤、猪苓汤等治疗水气病，后世医家亦多用治疗鼓胀病。当归芍药散为血水同治的经典方，方中重用芍药以柔肝、养血、和营，佐以当归、川芎养血活血，三药皆可调肝，而茯苓、白术、泽泻健脾渗湿利水，全方共奏活血利水之效，在鼓胀的治疗中发挥卓越疗效[18]。真武汤中芍药之用实为柔肝养血，入血分而通肝络，寓活血之效，对脾肾阳虚型鼓胀病疗效非凡[19]。猪苓汤中阿胶可潜伏血脉，输注血海，以养肝阴，全方配伍使气血流通，脉道通利，对治疗阴虚血瘀型鼓胀病效果显著[20]。因此，活血化瘀利水在肝硬化腹水的治疗中至关重要，对肝硬化腹水的治疗应将血水同治贯穿疾病治疗始终。
患者肖某，男，79岁。2021年1月30日初诊。因“发现HBsAg阳性10年余，腹胀1周”来诊。患者10余年前外院体检发现 HBsAg阳性，诊断为慢性乙型病毒性肝炎，此后每年定期复查肝功能未见明显异常。1年前于外院体检，查肝胆胰脾及门静脉多普勒彩超示：肝实质弥漫性改变，符合肝硬化声像。1周前患者无显著诱因下自觉腹胀，腹部稍隆起，神疲乏力，双下肢水肿，遂至我处看诊。症见：精神疲惫，腹胀，乏力，双下肢轻度水肿，无腹痛，无恶心呕吐，纳不佳，眠可，二便调，舌淡暗，舌下脉络迂曲，脉沉细。检查示：谷丙转氨酶37.8 U/L，谷草转氨酶33.9 U/L，白蛋白36.5 g/L，尿酸457 μmol/L。肝胆胰脾及门静脉多普勒彩超示肝实质弥漫性改变符合肝硬化声像，脾大、脾门静脉增宽腹腔积液、门脉血流速度偏低。中医诊断：鼓胀；
中医证型：气虚血瘀证。治法：活血化瘀利水，健脾益气化湿。处方：当归15 g、桃仁15 g、丹参15 g、枸杞子15 g、枳壳15 g、桑白皮15 g，黄芪30 g、白术30 g、党参30 g、茯苓30 g、猪苓30 g、冬瓜皮30 g、大腹皮30 g、白芍30 g，陈皮10 g、桂枝10 g、炙甘草10 g。共7剂，每天1剂，早晚分服。
二诊(2021年2月6日)：患者精神尚可，腹胀较前减轻，双下肢已无水肿，神疲乏力感减轻，纳眠尚可，小便调，大便稍费劲，舌淡暗，舌下脉络迂曲，脉沉细。守方同前，在首诊基础上加入三七、生地、肉苁蓉增加活血化瘀及补肾生津润肠之力。予14剂随诊。
三诊(2021年2月19日)：患者已无腹胀，双下肢无水肿，纳眠可，二便调，舌淡暗，舌下脉络迂曲，脉沉细。复查肝胆胰脾及门静脉多普勒彩超示肝实质弥漫性改变符合肝硬化声像、脾大。治当上方加减，去三七，肉苁蓉，加山药，继服14剂随诊。
按：鼓胀病位在肝，涉及脾、肾等脏，为本虚标实之证。本案患者为肝病日久，肝失条达之性，致肝络瘀阻，加之肝病及脾，脾失运化之司，水谷不化，水湿停聚，与瘀血互结，日久不化，久病及肾，肾阳不足，无力温养脾土，水湿更甚，水停则血行不利，血瘀又致水停，互为因果，虚实夹杂，病情复杂。处方药用以当归、白芍养血活血，桃仁、丹参、三七活血化瘀，使血行则水行，党参、白术、黄芪、茯苓补气健脾，气不虚则血行通利，加之猪苓、冬瓜皮、桑白皮、大腹皮、陈皮可通调水道，消胀化湿，枳壳行气以利水，水利血行，枸杞子、山药补益肝肾，桂枝助阳化气利水，炙甘草调和诸药。全方以补气活血利水为主，辅以行气消胀、补益肝肾，全方为“血不利则为水”的应用提供了临床依据。
综上所述，“血不利则为水”是鼓胀发生的主要病理机制，在排除出血风险之后，活血利水应贯穿其治疗始终。中医学讲究辨证论治，认为“治病必求于本”，在治疗鼓胀时应辨治引起“血不利”的根本病因，追其本源，辨证施治，配以活血利水之法，方为上也。中医治疗肝硬化腹水有其独特优势，未来当不断挖掘经典，让中医在其治疗上发挥更大的优势。
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