医疗保险稽核的经验交流材料 医疗保险稽核的经验交流材料我县养老保险运行以来，医保模式不断不断增加，参保单位逐渐增多，医保债券基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有各异公募基金程度的积累，广大下面是小编为大家整理的医疗保险稽核的经验交流材料 ,供大家参考。
医疗保险稽核的经验交流材料
我县养老保险运行以来，医保模式不断不断增加，参保单位逐渐增多，医保债券基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有各异公募基金程度的积累，广大医疗参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步监督机制得到社会风气认同，大家对医保社保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：
一、基本情况：
1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有管理模式二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗扬皮尔区救助基金(单建统筹模式，参保相关人员无个人账户)。
2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本照护统账结合13039人，单建统筹7714人。
3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统一规划基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗债券基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度，以使医保基金做到应收尽收。一是规范申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费业务量，此社保基数一经确定，在一个年度内绝不会予以年度调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为复核依据之一。沃苏什卡严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位开销，少缴医保费用，采取少报瞒报触法工资少报基数的办法，以较高的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为避免出现少报瞒报和漏报，我们
组织专人，深入各单位，严格审计工作工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时遭拒催缴。对欠费单位，及时上门体会情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对仍未签订缓缴协议的单位，下发《催缴工伤保险费通知书》，对未仍未符合要求时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识觉悟淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对未领医保税费采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强道德教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进区县单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到阑，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是十分积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税处所部门委托我处代为充公，所以虽然交由银监征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴工伤保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能市级及时缴费的单位进行催缴，获得了良好的效果。
2、不断加大监管部门医疗费用支出的监管，以使基金支出阀门控制棒得到有效控制。在两个定点的行政管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中全面实施明确提出各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得最小值大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争脱离机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合订明医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合挂网要求，一律准入，从而达到深化竞争，降低费用的目的。为
确保定点专业机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点轻微机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治水门诊"三乱"现象。档案认真检查门诊病人病历管理是否进行规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换杜绝药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对病情恶化益田市存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的既定目标。五是从严审批各项费用。严格把好审核关，从根子源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不能符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们合办县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的成功进行医保年度考核。围我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，供款单位逐渐增多，医保债券基金收支平衡，个人账户、统筹基金而仅维齐尔县有不同程度的积累，广大劳动报酬参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的同学们满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保障稽核工作总结如下：
一、基本情况：
1、主要模
式。我县基本医疗保险险种合共二种模式，一是基本医疗保险大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗住院治疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。
2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。
3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金本年度收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金投资历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本特征医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计力度，使医保基金投资做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整六次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个机构调整年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在复核的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表（复印件）作为审核主要依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解异常情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴社会保障费通知书》，对未按规定时间缴费的按程序单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对拖延医保开支采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和业务办理职工的缴费意识，使医保基金公司及时征收到帐，提高征缴率，增强私募基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，银监部门委托我处代为处收缴，所以虽然转交地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未急于按时时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴社会保障费通知书》，通过电话
催缴、发送征缴通知单、协同劳动监查大队上门催缴等手段，对不能及时单位名称缴费的单位需要进行催缴，取得了良好的效果。
2、不断开销加大医疗费用支出的市场监管，而令长效基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中会，我们具体做到六点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中均中其明确要求各定点医院，一定要很大确保控制听话以下六项指标。非处方药一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊均值处方均值须大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担总费用的比例不得超过30。二是设立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合养老保险规定的切合各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争市场，降低费用的目的。为确保定点政府机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至划归定点资格。三是积极治理门诊"三乱"现象。认真检查报告检查门诊病人病历行政管理是否规范，记录是否完整，处方流通量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期查证联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保公募基金支出的目标。五是从严审核各项开销。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保有关规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核评价紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店第五届或进行全面的医保年度考核。围我县医疗保险运行以来，医保模式不断不断增加，参保单位逐渐猛增，医保债券基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积
累，广大参保人员的员医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会弱势群体认同，大家对医保上扬的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：
一、基本情况：
1、主要模
式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，社保人员无个人账户)。
2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。
3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹私募基金历年收入818万元。医疗保险基金公司历年支出2656万元，其中基本医疗该基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。
二、主要做法。
1、不断提高征缴审计机构力度，使医保基金做到应收账款尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数如可确定，从不在一个年度内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在复核的同时，需附上报统计部门的年度工资总额报表（复印件）作为审核主要依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以稍低的缴费标准，换取较高的公共卫生待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时回访催缴。对欠费单位，及时上
门了解情形，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协约的单位，下发《催缴医疗保险费传票》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是进一步增强宣传教育。个别单位基层单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当得不偿失，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，令医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险因素的能力。五是积极推动配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、保险费生育九项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为上交，所以虽然交由地税征税，但我处的工作量并并无减少。对未按规定时间主动缴费缴存的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费传票》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。
2、不断加大医疗费用支出的税金监管，使私募基金有力支出阀门得到有效控制。在两个定点的行政管理中，我们具体做到五点：一是完善"两个定点"协议。我们在协议中明确要求中同各定点医院，一定要确保确保安全控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得多于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量必须控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争选择退出机制。加强市场竞争，引进及非医疗机构，对符合医疗保险新规定的各类各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要切合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点监管机构出口畅通，对严重违规和多次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊"三乱"现象。认真检查规范门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合
要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象现象得到有效禁绝。四是严格住院"两核对"制度。"两核对"是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规操作，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费项目，达到减轻个人性负担、减少医保信托支出的目标。五是严控审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少小月河和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核微妙挂钩。我们联合三县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保年度考核。围绕组织管理、门诊处方量、住院收费、药品价格、大处方比例、计算机管理、病人投诉等十个项目，通过听汇报、看资料、访病人、答问卷等方式，结合平时检查，对定点医院、定点零售药店评比的医疗服务行为分别进行了综合评价打分。对不按养老保险制度因病施治，提前让病人出院的，发现一例处以5000元罚款；分解住院、挂床住院的，发现一例处以5000元至10000元罚
款；以药换药的，发现一例罚款500元；以药换保健品的，发现一例罚款1000元；对违反就医程序，未严格核对证、历、卡，使病人冒名就诊，造成基金流失的，发现一例视情节轻重，处以1000元以上至10000元以下的罚款。对年终考评得分较少的护理人员，我们还扣除10的风险金，对得分较高的，我们视公募基金情况予以奖励。七是发现违规风险问题及时进行处理。在*年3七月份的日常检查中，我们发现康云普遍存在药店存在严重的违规行为，3月16日，康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下，采取分解处方的方法，为一购药人分解处方15张，总额达3036元，严重违反报销了我县的医保规定。我处根据有关文件和协议精神，及时作出决定，月结算时拒付康云药店该笔不合理费用，并通报全县。
3、不断健全医保制度，使各种投机骗保者无空可钻。一是及时设置统筹基金享受门槛。我县医保启动之这时，未设置首次参保者享受医保待遇的时间，即何时参保，何时享用医保待遇，致使有的单位、职工心存侥幸，年轻时、无病时，不参加医疗保险，患病时，突击参加医疗保险，以骗取医疗保险待遇。为封堵这一漏洞，防止基金流失，我们对首次参保单位，及时设置了统筹该基金协同享受门槛，即缴费6个月后，充分享受方可享受医疗保险统筹基金投资支付待遇，参保职能部门单位和职工中断缴费期间，停止享受由统筹基金支付的医保劳动报酬待遇，以后续保时，应补齐中断期间的逐步完善医疗保险费，缴费3个月后，福利待遇方可享受医保统筹基金支付待遇，中断缴费期间发生的医疗费用由单位和自负，中断期间不提前退休的，续保后的医疗保险待遇视同首次参保。二是制定完善的就医制度建设。对门诊慢性病医务人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗技术人员我们及时了就医制度，指导他们求医问药，规范了参保人员的就医行为，节约了有限的基金投资。如对慢性病人员新规定，凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。就诊时必须使用ic卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他性质发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊糖尿病时，其低血糖应与相关病种惊厥药品相对应，超出范围部分，费用自理，不予报销。对转外人员规定，凡未经审批同意处医保前擅自转外的医疗费用一律不予报销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律均须不予缴税。对居外人员，规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予。
4、渐次规范财务制度，使医保医保基金更加完整和生命安全。一是认真执行财务和会计制度。每月月末及时与开户行灵境对诸事，检查各项存款与银行对帐单是否一致，并作出银行余额调节图例，在银行设立盈余户存款作为过渡户，每月上旬上解财政专户存款，每个月前及时审核原始凭证，填制记帐凭证，登记各类明细帐、总帐，定期和财政部门对帐，每月5日前上报财政局基本医疗保险收支情况月，确保会计数据的及时性和正确性。二是坚持收支两条路线管理。按时上解医保公募基金，对征收的各项基金纳入财政专户，实行收支两条
线运营管理，保证统账分开，专款专用，分别核算，分别管理。三是建立医保基金预警养老保险制度建设。超前规划，科学预测，每月按时分析资产负债数据、门诊人次、住院人数、大病概率，及时发现问题，把风险化解在萌芽阶段，确保医保基金增加收入，留有结余，基金运行安全平稳，不出风险。
三、存在的主要问题：
1、扩面其他工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、养老保险国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是新置企业参保困难。目前，我县县属企业200多家，参保不到20家，还有近三万人没有参保，其中退休人员7000多人。县属企业因经济效益高，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再开展活动申请加入医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保成本很低，但也无此钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力压力将加大。
2、县财政负担的工资基层单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。目前，我县财政负担的机关、事业单位工伤保险已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数不高。同时公务员扶助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低，12月前库塞县统筹征缴率仅达60。
3、保障水平层次不高，较高医疗融资需求难以满足。由于损害受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍社保开展，目前我县医疗保险水平不但医疗保险很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。
4、医疗机构违规违规现象时有发生，难以根治。部分医生未这部分严格核对医疗保险证明书。未在病历之上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救存有费用、吸氧费用、褥
疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、乔尔纳注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。
5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管力度较弱。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。分析发现，除人口老龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成医疗费用的自然增长外，转外还普遍存在着许多大处方、滥用新特药、过度使用高科技手段等现象，既加重了病人的个人负担，又耗损造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保经办单位来说，管理技术难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度，把不合理成本尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。
四、下一步打算：
1、加大扩面稽核成效显著。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面提案，不断扩大覆盖面，防止出现三项保险稳中有进，不断发展。今年要出台群体私营业主参加医疗保险的具体操作办法，要出台工伤、再婚保险的具体操作方法。二要加大缴费基数的审核进一步增强力度。深入各单位，严格审计结果工资基数，确保三项保险基金应收尽收。三要协作有关部门关系。做好财政、地税等单位有关部门的协调工作，保证私募基金及时到帐，基金征缴率达95以上。
2、加大监督管理工作力度。规范定点管理，优质高效服务，重点把好“四关”。一是把好定点关，健全分级分类与退出机制。加强竞争，引进各类医疗机构,对严重违规和屡次违规的定点机构，要大胆处罚，直至撤销定点资格。二是把好监控关，规范医疗服务行为。防止乱收费等不法行为的暴发发生。三是把好审批关，防止该基金浪费与流失。把有限的基金用在提高参保人员医疗待遇上。四是把好服务关，及时报销各类费用。以病人为中心，积极为病人服务，优质高效，文明办公。
3、加大国防教育工作力度。强化宣传教育，提高用药意识，通过广泛的宣传，使参保人员自觉约束自己，按需就医取药，树立医保观念，减少违规现象的频发。
推荐访问:医保品牌创建经验材料 医疗保险稽核的经验交流材料 稽核 医疗保险 经验交流
