医院开展打击欺诈骗保专项行动实施方案 医院开展打击欺诈骗保专项行动实施方案各科室:根据《**省打击欺诈骗保“风暴行动”工作方案》文件要求，为进一步落实市、区医保局《〈问政**〉问题整改亮剑202*百下面是小编为大家整理的医院开展打击欺诈骗保专项行动实施方案 ,供大家参考。
医院开展打击欺诈骗保专项行动实施方案
各科室:根据《**省打击欺诈骗保“风暴行动”工作方案》文件要求，为进一步落实市、区医保局《〈问政**〉问题整改亮剑202*百日行动工作方案》文件精神，为严厉打击欺许骗保，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，特制定我院打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案（以下简称专项行动实施方案）。
一、工作任务
深入贯彻全省“担当作为狠抓落实”工作动员会议精神，以《问政**》节目曝光问题整改为契机，将确保医保基金安全作为当前首要任务，通过打击欺诈骗保专项行动，坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者,严格医保基金管理,堵塞监管漏洞，集中对全院各科室开展专项行动,形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势,规范医疗服务行为,切实维护医保基金安全,维护人民群众的切身利益。
打击欺诈骗保专项行动检查范围和内容：对全院收治病人标准、身份核查、合理检查、合理用药、合理收费等医疗服务行为进行检查,重点检查是否存在挂床骗取、套取医保基金的行为,包括:1、通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为；2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；3、人证
不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；4、协助参保人员开具药品用于变现；5、虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；6、串换药品器械、诊疗项目等行为；7、分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；8、诱导或协助患者隐瞒真实受伤原因欺诈骗保行为；9、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；10、医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。
二、加强组织领导。
（一）、成立专项行动领导小组。
组长:**副组长:**成员:**领导小组下设办公室，办公室设在医保科,**担当办公室主任，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，各部门配合组织实施。
（二）领导小组下设医疗和设备管理、护理和物价管理、药品管理、财务管理、医保政策落实和宣传五个专项行动小组。
1、医疗和设备专项行动小组
组长：**成员：**
负责依法执业、住院患者收治、患者身份核查、医疗文书规范、处方管理、合理诊疗等督导检查；负责医用耗材（包括高值耗材、低值耗材、一次性耗材）的规范采购、价格维护、临床使用管理等督导检查。
2、护理和物价管理专项行动小组
组长：**成员：**负责住院患者身份识别、住院管理、诊疗项目规范记费等督导检查；负责医院各收费项目的物价管理、规范收费等督导检查。
3、药品管理专项行动小组
组长：**成员：**负责药品采购供应、价格维护、临床使用、抗菌药物规范使用、17种抗癌药物规范使用情况督导检查。
4、财务管理专项行动小组
组长：**成员：**负责医保结算、异地结算、省内社保卡异地刷卡结算、特慢病和住院患者费用上传审核、丢失发票办理、医保刷卡管理等情况督导检查。
5、医保政策落实和宣传专项行动小组
负责特慢病管理、医保审核、外伤审核、医保收费项目匹配、违规费用处理等督导检查；负责医保政策咨询、解读、培训、落实工作。
三、工作措施
(一)做好宣传动员,深化思想认识
开展多渠道政策宣传,开展医德医风学习教育活动,加强医保知识培训,让全院职工人人知晓、人人参与，从思想上增强全院职工的责任感、使命感，提高打击欺诈骗保专项治理工作的主动性和自觉性。
(二）开展自查自纠，从源头上预防违法违规行为
采取各科室自查自纠，医保及各职能部门抽查、终末病历审查的多控机制，从源头上预防不规范的诊疗收费行为。
（三)规范医疗服务行为
建立医院的医疗服务行为医保底线责任清单（详见:《**市**医院医疗服务行为医保底线责任清单》），从制度上规范医务人员服务行为，并纳入医院常态化管理体系。
(四)完善医院收费信息系统
根据省市医疗服务价格及医保三目录，进一步完善医院收费信息系统,确保每一项收费有理有据。
(五)完善医院的新项目审核申报程序
对各科室开展的新项目、新疗法、新服务措施，需报医院医疗质量管理委员会同意，物价科、医保科根据省市医疗
服务项目收费价格标准、基本医疗保险医疗服务项目收费价格标准维护进入医院信息系统，科室才能根据服务收费。对医院服务价格收费标准无列项的，由物价科向市医保局申报。无医院批准的项目各科室不得自列项目收费。
（六）建立台账制度，强化日常检查。
结合专项治理重点，医院自查和上级检查发现的违规行为，建立台账管理，落实整改措施、责任人和整改时限，完善管理措施，堵塞漏洞。
四、工作步骤
（一）全面排查阶段(6月10日-6月30日).1、各科室按照《**市**医院医疗服务行为医保底线责任清单》及各项医保制度、法律法规要求开展自查，列出问题清单，即时整改。科室无法解决的及时上报专项行动领导小组办公室（医保科）。
2、各专项行动小组按照职责要求进行全面督导检查，对发现问题列出清单，并制定整改意见及完成时间。
（二）整改阶段（7月1日-7月15日）
对各科室上报的问题和各专项行动小组发现的问题列出清单，建立配档表，明确整改措施、责任人、完成时间。专项行动领导小组办公室负责调度督导，完成情况于7月15日前向专项行动领导小组汇报。
（三）持续整改阶段。（7月16日-12月31日）
为巩固成果，建立长效机制，形成持续打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势,使规范医疗服务行为常态化，各专项行动小组每月至少进行一次督导检查，专项行动领导小组办公室负责调度和汇总检查结果，并落实责任，督导整改。整改和处理意见上报领导小组。
五、考核和问责
1、将每月的督导检查结果应用于科室的绩效考核。
2、对违规行为按照发生医疗费用金额的5倍进行处罚，有明确责任人的由责任人承担，无法明确责任人的，由责任科室承担。
3、对问题整改不力或屡改屡犯的，对科室及个人进行诫勉谈话，年度内科室和个人不得评优评先。
4、涉及故意欺诈骗保或参与欺诈骗保的，除按欺诈骗保金额5倍处罚外，视情节轻重分别予以停处方权、待岗、撤职等处理。
5.对涉嫌违反法律或行政法规的个人，提请行政处罚或送交司法机关处理。
