文/本刊记者 黄柳
保障医疗质量与控制医疗费用不合理增长，在某种程度上需要博弈，也需要寻找平衡点。
当前，越来越多医院加入DRG/DIP支付方式改革浪潮中，且主动展开应对布局。
在“病组包干付费、超支不补、结余留用”的DRG/DIP支付方式下，要求公立医院必须同时关注“收入、成本、效率、质量”等多维度成效，实行精细化管理。可以看到，医院一方面需要提高高难度技术操作内生动力，提升临床路径管理水平；
另一方面需要控制成本，控制医疗费用不合理增长，着手调整费用结构……然而，保障医疗质量与控制医疗费用，在某种程度上需要博弈，需要寻找平衡点。
在第十七届《中国医院院长》年会“DRG/DIP时代：质量与控费平衡法则”分论坛上，来自10多家医院的管理者分享了其所在医院的应势而行与所思所想。本场分论坛上、下半场分别由北京大学肿瘤医院党委副书记薛冬、贵州省人民医院副院长罗新华担任主持嘉宾。薛冬表示，自从2021年国家医疗保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，今年是落实该行动计划的第二年，医保支付方式的改革对全国的医疗机构都产生了深刻的影响，改革的初衷是将有限的医保资金用在“刀刃”上，减少、降低不必要医疗费用，因此，在支付方式变革的今天，医疗系统内首次由支付方式改革倒逼而进行的变革中，做好医疗质量与安全的保障体系建设，这是影响到医疗机构运行最根本的重要事项，也是广大的医院管理者都应该关注的内容。
薛冬
罗新华表示，本场分论坛聚焦在DRG/DIP时代的医疗质量与控费平衡法则，与会的演讲嘉宾、多位一线的管理者结合医院的绩效改革、质量安全体系建设方面的实践和经验进行了分享，医院在支付改革时代，同时面临绩效“国考”和药品、器械“国谈”、集采等多重、复合式改革形势，面临着前所未有的挑战，广大医院管理者付诸实际工作中的智慧与汗水也是空前的，值得嘉奖与学习。
安徽理工大学医院管理研究所所长杨立新在论坛上结合安徽理工大学第一附属医院、淮南市第一人民医院应对医保支付改革的实践做了上述主题的演讲分享。他表示，支付方式改革的背景中医院迎来的五大挑战包括了医疗服务能力大挑战、医疗效率大挑战、成本核算管控能力大挑战、患者满意度大挑战以及绩效设计大挑战。
挖潜力、提效率、调结构、控成本、促增长，他表示，DIP按病种分值付费将在四个层面发挥巨大驱动力，分别是DIP驱动分级诊疗、DIP驱动住院率下降、DIP驱动打造重点专科、DIP驱动临床科室结构调整。
杨立新阐释，控成本主要体现为控制药品成本、耗材成本、固定人员成本以及运营成本，而促增长则包括了增加门诊量和住院量、提高医院有效收入总量和职工绩效总量。
在淮南市第一人民医院，这项工作不是单纯的成立DIP领导小组，而是在主要领导负责下成立医保管理委员会，下设DIP领导小组，同时由纪委书记具体负责基金安全管理小组以及由分管财务的副院长具体负责运营（绩效）小组。
与此同时，医院建立了院内专家团队，囊括从临床到病案编码、物价、标准贯通、网络信息全线共商共建的工作机制。下一步，医院相关工作的重点事项包括了提升医疗质量、控制转诊率，科研教学同步、持续推进DIP工作。
罗新华
杨立新
雷冬竹
关紫云
郴州市第一人民医院党委书记雷冬竹介绍，2021年3月15日，郴州市医保局发布了本地DRG细分组方案，细分组的数据来源于2017—2019年全市医保病案，2021年6月进入实际付费。医院成为湖南省DRG付费方式改革省级试点单位，并建立起医院内部DRG付费管理考核体系，制定《2022年DRG付费改进工作方案》。
她具体介绍了该院这一工作方案的核心举措，包括规范合理用药；
规范合理控耗——强化入口与过程管理，实现耗材合理管控；
规范合理检查、合理治疗——组建临床路径MDT团队，实施临床路径管理；
建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费下三级绩效考核体系。
郴州市第一人民医院还定期开展院内自评，力争、确保年底考核分达到90分以上。年初，医院就结合2022年DRG付费情况，完善绩效考核方案，鼓励临床主动控制成本，优化收入结构，争取医保DRG付费结算基金偏差值在5%以内。
在改革过程中，雷冬竹表示，医院精细区分流量病种与战略病种，对于关系学科长远发展的战略病种，医院医务等部门保持与医保部门定期沟通，“大家做到相向而行。”在改革形势下，医院也细分外科的手术组并采取差异化的管理举措，受医保支付政策、耗材集采、国谈等的影响，不少外科手术组由“大富人家”转变为“大负人家”，因此降药耗必然成为医院与科室协同管理的重点任务。
华南理工大学附属第六医院、佛山市南海区人民医院院长关紫云表示，该院应对医保支付改革有着不同于绝大多数医院的思路，那就是化改革挑战为机遇，“做好运营理念革新、医疗收入来源分析，通过DRG改革可以扭亏为盈，在‘大盘子’里争一下！”
事实也证明，通过寻求与华南理工大学的合作，依托“五大中心”建设，医院从2018年到现在，总体CMI值从0.84上升大于1。且该院地处医保支付改革DRG国家试点城市佛山，“改革4年下来我们每年均有结余。”关紫云还介绍，医院在这期间搬迁了新院区，面对4～5倍院区面积的扩大，成本剧增，但天道酬勤，通过实施项目经理负责制、行政MDT等新的工作形式，医院在诸如每月病历首页上传流程等一系列关键流程改进中取得突破性成效。
她还重点介绍了医院围绕支付改革推进的一系列综合举措，包括涉及诊断、手术、费用等的核心数据高质量管理；
对手术相关信息加强信息化管理、提升医疗质量；
做好费用信息的管理，便于医生查询，清晰每个流程；
做好首页数据的管控，52条信息必填；
临床路径管理系统完善并搭建好院内管理平台；
做好病种相关的结余年度结算，亏损月度清算。
赣南医学院第一附属医院副院长陈懿建在论坛上主要分享了四个方面的内容，包括DIP付费下医疗机构如何开展工作；
DIP付费医院盈亏全流程管控；
DIP付费与临床重点学科建设以及DIP付费医院实践与效果分享。
如何给管控找到合理的目标？他表示，依靠大数据提供科学“标杆值”与“趋势分析”十分关键，“盈亏计算皆为预估，利用大数据，通过外部数据，获取同病种下效率和成本指标的标杆值与变化趋势，是唯一能够在不确定因素下寻找到的确定判断依据。”
医保方向与医政方向如何协同？陈懿建表示，这需要“抓根本”“优结构”“重趋势”，以不变应万变。“不论是医保还是医政，管理侧重点不同，但管理的最终目的与根本出发点不会相冲突。看似是个选择题，实则万变不离其宗。”
陈懿建
邢洲
高宇峰
对于DIP付费改革中，医院如何同时做好临床重点学科的建设，陈懿建给予了详细的分享与建议。他表示，在此过程中，价值观的问题是首要问题，平衡医保、医疗、参保人的利益关系是做好工作的出发点。不忘改革初心、实现基金安全、实现基金有效使用以及遵循医药服务的规律是重要原则。发挥医保杠杆作用，促进医疗资源配置优化，规范医疗服务行为，合理控制成本费用；
遵循医药服务规律，患者与医保机构都倾向于购买有价值的医疗服务、医药产品，这也有利于医疗科技进步。
广州医科大学附属第四医院位于广州增城区、增江河畔，院长邢洲表示，医保支付改革的政策正是为了实现医、保、患三方共赢。鉴于DIP更具有包容性，承认医院过往的临床诊疗行为习惯，更易于接受，医院发展优势学科、运用新技术的积极性也更高，利用DIP推进医院精细化管理有着较大的空间与优势。
具体举措，他表示，可以将大数据的管理理念和手段融入DIP改革全过程，做好诊断与操作归并、创新支持、多诊断疾病、中医优势病种，并每年进行适当调整。与此同时，做好院间区域数据运用，纵向、横向数据对比，针对能力指标、效率指标、核心病种对比，与之并行，做好物价管理、查缺补漏，调结构、增技术、提效率、降费用，每项工作都意义重大。
来自江苏无锡，江南大学附属医院院长高宇峰表示，DRG评价指标与科室CMI相匹配，填补了病种和治疗方式的差异和难易程度。将DRG指标用于医院绩效管理体系具有非常重要的意义，可以有针对性地加强学科建设，调整医疗行为，为医院和科室精细化管理提供指引。
将医院历史DRG指标与国内行业标杆、自身不同时期数据对比，找准医院定位，从院级层面确定技术发展、医疗质量管理、学科建设、经济运营等重点工作的战略目标和实施计划。DRG指标用于发现医疗质量问题，主要可在三方面具体发力，分别是发现异动的诊疗单元、寻找存在的具体问题以及定位问题发生的原因。
DRG在绩效考核与院内分配中的应用，需要统筹使用各种绩效评价工具。在实际绩效评价中，既要考虑医务人员劳动价值及疾病复杂程度，也要结合DRG指标、医疗质控、满意度、运营效率等进行综合的绩效考核。
金华市是全国医保支付改革的先进试点与标杆。金华市中心医院副院长郭佳奕介绍了医院近年五维管理打造实践标杆的思路，包括以学科建设为战略支撑，以运营管理为提质增效，以成本管控为价值指引，以内控管理为制度抓手，以信息建设为管理手段。
异动病组的临床路径管理，医院关注医保超支病组，遴选临床路径，进行精准评价，且各部门做好相互协同。
在门诊总额包干APG的实践中，医院通过全局和局部定位结合做好运营，第一是建立标准化、可比较的门诊费用结构体系，第二是做好APG病组各费用结构比较，第三是关注APG病组费用结构趋势变化，第四是做特慢病门诊费用分析，第五则是动态监测、控制药耗、提升医疗服务收入占比。通过动态监测“门诊收治比”指标，引导促进收治疑难危重病人。
重庆市第五人民医院副院长朱爱东在论坛上坦率提到了医保支付改革背景中，结余是否越多越好、结余分配问题以及结余是否让管理者有所顾虑等现实问题。
郭佳奕
朱爱东
孔莉
“2022年，医院医保结余了4000万元，但这并不是一个单纯乐观的消息。”朱爱东表示，医院管理层对此展开了周密的分析，希望对下一步的工作有科学借鉴，当然对结余金额如何进行院内分配，医院也在慎重筹划中。
在DRG支付时代，医院如何提质增效，朱爱东表示，“提质增效”四个字说起来容易，做起来内容庞杂，十分不易。在核心的医疗服务环节，诊疗具有相当的复杂性，因此临床路径的实施总体上还存在很大的问题，医生治疗的风格是激进还是保守？如何调整偏差？存在不确定性。与此同时，鉴于过往过年区域内信息化程度整体不高，医保划分总额的历史数据依据其实并不准确，医院长期在呼吁支付规则进一步优化，用好特病单议，医保申诉等政策。
大连医科大学附属第二医院医疗保险与物价管理部主任孔莉主要从DRG与医院高质量发展的关联、DRG精细化管理实践以及助推医院高质量发展的成效三方面展开讲述。在第二方面，她对团队分工、信息化平台建设、DRG数据全流程管理、多维度数据分析、多指标运行监测以及绩效考核等进行了详细讲述。
在DRG模拟阶段，大医二院的院端筹备工作主要从建立DRG运营管理模式、完善DRG信息辅助系统、付费权重调研与谈判、DRG模拟运行数据分析与科室培训四方面展开。其中在付费权重调研与谈判工作中，医院定期召开相关工作推进会，组织临床、病案专家参与谈判，并结合医院发展实际形成权重调整意见。
DRG实际运行中的常态工作，该院划分为运营质控、发现问题、绩效考核以及持续优化四个板块。孔莉介绍，从数据中发现问题，包括从全院、科室、治疗组、医师多个层面横向比较数据差异背后的实质问题；
持续优化则包括带着运行数据持续开展临床培训、多方协调解决问题以及完善信息管理平台拓展功能等。
