刘元宣 茹清静
[摘要] 随着社会的不断发展，肥胖、糖尿病等代谢性疾病的发病率日益增高，非酒精性脂肪性肝病也逐渐受到重视。但目前尚无治疗非酒精性脂肪性肝病的特效药物，中药内服、中医外治及中药内服联合中医外治在非酒精性脂肪性肝病的治疗中取得了较好的效果。本文对中医药治疗非酒精性脂肪性肝病的研究进展进行了综述。
[关键词] 非酒精性脂肪性肝病；
中医治疗；
中医外治
[中图分类号] R256 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.030
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种由多因素导致的以肝脏细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特点的慢性肝病。目前NAFLD的全球成人患病率为6.3%～45.0%[1]，1999—2018年中国NAFLD的总患病率为29.6%[2]。随着肥胖和体重相关代谢共病患病率的增加，NAFLD的发病率越来越高，已成为慢性肝病最常见的病因，且与肝硬化、肝细胞癌密切相关[3]，对患者的生命健康和生活造成了很大影响。但临床尚无被批准可用于治疗该病的有效药物，将基于中药内服、中医外治及中药内服联合中医外治的中医治疗方法用于临床NAFLD的治疗，取得了较好的效果。
1 病因病机
中医古籍并无非酒精性脂肪性肝病的相关记载，根据其临床特征可归于“胁痛”“肥气”等范畴，肝病协作组将其命名为“肝癖”。中医认为本病多因饮食不节、劳逸失调、情志不畅等致肝气疏泄调达失常，气无力行血布津，导致痰湿、瘀血内生；
或脾、肾亏虚，运化温煦无力，引起水湿痰饮停聚，继而酿热化瘀，结于胁下而为“肝癖”[4]。
2 中药内服
2.1 辨证论治
目前，NAFLD的治疗多遵循依具体病情辨证论治的原则，如《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见（2017年）》将本病分为湿热蕴结、肝郁脾虚、痰浊内阻及痰瘀互结等证型[5]。
2.1.1 湿热蕴结 朱彧等[6]研究发现，降脂方对湿热蕴结型NAFLD患者的胰岛、肝脏功能及糖脂代谢均有改善，这可能与其调控肠道微生态的机制有关。赵超群等[7]研究指出，与安慰剂相比，清热化湿方可显著改善湿热证NAFLD患者的证候、肝功能、体质量指数。
2.1.2 肝郁脾虚 研究表明，在饮食、运动指导的基础上，相比于西药对照组，联用荷叶调脂疏肝汤对肝郁脾虚证NAFLD患者的中医证候积分、血生化指标都有进一步的改善，且安全性較高[8]。陆玮婷等[9]研究发现，九味清脂膏能改善肝郁脾虚型NAFLD患者的血脂水平和肝功能，减少其肝脏脂肪沉积。李铁强等[10]研究团队运用养肝消脂茶治疗肝郁脾虚型NAFLD患者，与益肝灵软胶囊对照组比较，发现其可明显改善患者症状、体质量指数和腹围等。
2.1.3 肝脾虚损 郭海燕等[11]研究发现，健脾益肝方联合生活方式干预可明显改善NAFLD患者的脂肪沉积和脂代谢紊乱。Meta分析研究显示，健脾类方剂在改善NAFLD患者的临床症状、血脂、肝功能、B超等方面均优于西药对照组，不良反应少[12]。
2.1.4 脾虚湿盛 王峰等[13]研究发现，健脾化滞丸可降低脾虚湿阻证NAFLD患者的血清瘦素水平，调节肠道菌群，改善其血脂、肝功能、胰岛素抵抗。谢建寰等[14]运用健脾消脂方治疗脾虚湿盛证NAFLD患者，发现其可调节患者的血糖血脂，改善肝功能指标，有利于其恢复。
2.1.5 痰瘀互结 罗华兵等[15]研究表明，与易善复治疗对照组相比，联用苓桂术甘汤组通过调节脂质代谢和氧化应激水平，可明显改善脾虚痰瘀型NAFLD患者的相关指标和临床症状。消脂化浊健脾法可通过调节痰瘀互结证NAFLD患者的胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱，改善患者的临床症状和影像学表现[16]。现代研究多认为该病的关键病机是本虚标实，虚损脏腑主要关乎肝、脾，标实多为气郁、湿热、痰瘀等互结于内。本病以标实为重，不乏本虚之象，亦可见虚实夹杂之候，二者可相互转化。
2.2 名医经验
当代有诸多中医名家在辨治NAFLD中总结出特有的经验，临床效果较好。陈思童等[17]认为，非酒精性脂肪性肝病以肝脾不调、气血失和为主要病机，湿浊、痰瘀互结为其表象，治疗当疏肝健脾以固本，祛湿化浊活血以治标，并坚持辨病与辨证相结合。有学者认为，疏肝健脾、祛湿化瘀为NAFLD的主要治法，并重视因时制宜、内外兼治[18]。有研究认为NAFLD主要病机为脾虚肝郁，治疗当健脾运脾、疏肝理气，佐以祛痰、利湿、化瘀，并注重健康宣教[19]。有学者提出“肝病从脾土论治”理论，主张从调运中州脾土入手治疗NAFLD[20]。亦有研究指出，本病病位在肝脾肾，主张分期论治，并创立脂肪肝方，有健脾补肾、清热消积、化浊之功效[21]。薛敬东基于“浊毒理论”治疗NAFLD，认为“浊毒”贯穿疾病始终，治疗以化浊解毒为主，视浊毒在气在血的不同而辨证施治[22]。有医家认为，“痰瘀互结”是本病核心病机，提出活血泄痰、顾护中焦为治疗方法，常用白术、茯苓、陈皮、丹参、姜黄等药[23]。可见，各医家多认为本病病位主要在肝、脾，肝郁脾虚为核心病机，亦可累及于肾，病理因素为痰、湿、瘀、浊等，治法常为疏肝健脾、祛痰利湿、泄浊化瘀。
3 中医外治
“外治之理，即内治之理”。现代研究表明，中医外治疗法如针刺、艾灸、穴位埋线、穴位贴敷、推拿等治法对肝癖均有较好的疗效。
3.1 针灸治疗
针灸可通过对特定穴位的刺激，起到行气活血、温通经络等作用，有助于促进膏脂的消散，从而防治脂肪肝。一项纳入12篇随机对照试验研究、共1295例患者的Meta分析研究显示，针灸治疗NAFLD可改善患者的生化、影像学指标，安全有效[24]。另有一项纳入9篇随机对照试验研究、共789例NAFLD患者的Meta分析结果表明，与药物或其他治疗方式对照组相比，电针丰隆穴在改善NAFLD患者的肝功能、血脂、体质量指数等方面疗效更好[25]。王喜臣等[26]通过疏肝降脂针法治疗NAFLD动物模型，发现针灸治疗可明显改善其血脂、肝组织病理情况。
3.2 穴位埋线
穴位埋線是将可吸收线利用针具埋入穴位内，结合针刺、埋针等多种外治方法，刺激性强且疗效持久。《穴位埋线治疗非酒精性脂肪性肝病中医实践指南》[27]发布其具体的取穴方案、操作方法、注意事项、观察指标等内容，主穴取天枢、中脘、足三里、肝俞、脾俞，并根据不同证型选择相应配穴，规范穴位埋线的临床操作。谢文强[28]运用穴位埋线治疗50例重度NAFLD患者，12周后评定结果显示观察组患者体质量、肝功能、血脂、肝脂肪变性的改善程度均优于单用二甲双胍缓释片对照组。
3.3 其他外治
穴位贴敷、推拿等其他外治法也有针对肝癖的相关研究。薛建华等[29]使用减肥降脂穴位敷贴治疗非酒精性脂肪肝，可降低患者血脂，改善其肝功能、脂肪变性指数及中医证候积分。基础研究表明，腹部推拿可通过上调NAFLD大鼠纤维状肌动蛋白和紧密连接蛋白ZO-1含量，修复肠道黏膜，改善其黏膜通透性，从而逆转大鼠的脂肪变性[30]。
4 中药联合外治
与单用中药内服或中医外治相比，研究显示中药内服联合外治法用于治疗肝癖可能效果更佳。阎晓悦等[31]运用自拟四生降脂汤联合穴位埋线治疗痰湿内盛证NAFLD，发现其可改善患者肝功能、影像学指标及中医症状，降低血脂。费景兰等[32]运用符铜砭刮痧结合化痰祛湿活血方治疗痰湿瘀阻证NAFLD患者，发现其在减重、改善血脂及症状方面均优于对照组。
5 小结
中医药治疗NAFLD的相关研究多以中药内服为主，针对不同证型辨证施治仍是治疗本病的主要手段，如根据湿热蕴结、肝郁脾虚等具体证型而用药不同。现代也有许多医家基于病证结合辨治NAFLD，在临证中总结出独特经验而启发后学。除了中药内服，中医外治法如针灸、穴位埋线等，以及内外兼治的方法均对该病有很好的疗效。但目前开展的研究也存在一定的局限，如多为单中心、样本量偏少、缺乏统一的证型标准等。如能规范疾病的标准证型，深入开展多中心、大样本量的队列研究，将更有利于阐明中医药防治NAFLD的优势。
[参考文献][1] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组， 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会. 非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）[J]. 临床肝胆病杂志， 2018， 34（5）： 947–957.
[7] 赵超群， 蔡虹， 陈高峰， 等. 清热化湿方治疗慢性乙型肝炎及非酒精性脂肪性肝病湿热证的多中心随机双盲安慰剂对照试验[J]. 中医杂志， 2022， 63（8）： 745–753.
[23] 孙智强， 李京涛， 魏海梁， 等. 常占杰教授从痰瘀互结论治非酒精性脂肪性肝病的学术经验[J]. 中西医结合肝病杂志， 2021， 31（1）： 83–84.
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