施利波，朱田柱，沈 美，徐海霞，张青龙，尤本明
(1.上海市崇明区长兴镇社区卫生服务中心药剂科，上海 201913；
2.上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心药剂科，上海 200081；
3.海军军医大学长海医院药学部，上海 200433)
在健康中国基本国策的引导下，基层医疗卫生机构的服务模式逐步转变。以全科医师为主体、公共卫生医师和护士参与的家庭医生团队正努力为辖区居民提供基本医疗和基本公共卫生服务，更好地维护人民群众健康[1]。药师作为社区卫生服务中心的药学专业技术人员，其职责不应局限于药房的药品调配，也应该积极主动加入到家庭医生团队中，运用药学专业知识和技能，主动为公众提供社区药学服务(community pharmaceutical care)，在管理居民家庭药箱、指导合理用药以及慢性病患者药物治疗管理等方面发挥作用，以提高社区居民的生活质量[2]。国外对社区药学服务研究比较多，但其社区药学服务的体系仍不完善[3]，国内的社区药学服务尚处于深化阶段[4]。NEWMAN等[5]的综述表明，药师的干预可改善糖尿病、高脂血症、艾滋病、心血管系统疾病和呼吸系统疾病等多种慢性疾病的临床疗效。在门诊和社区环境中，药师干预对患者的高血压治疗有积极的影响[6]。目前，我国的社区药学服务主要在北京和上海等大城市开展，王志辉等[7]就药师参与家庭医生团队开展药学服务的模式进行了探索。虽然社区卫生服务在上海已经普及，但是由于地域的差异，上海中心城区与郊区居民的生活方式和生活节奏明显不同。因此，为了探索符合郊区的社区药学服务新模式，本研究以上海市崇明区长兴镇的高血压患者为研究对象，开展持续1年的随机对照干预试验，评价药学服务干预对高血压患者的用药依从性、血压控制率、患者满意度、药品不良反应发生率等指标的影响，报道如下。
1.1 研究对象 (1)纳入标准：①符合《中国高血压防治指南2018年修订版》高血压诊断标准；
②血压控制不达标；
③患者签署知情同意书；
④已签约家庭医生。(2)排除标准：①患者年龄<18岁，或预期生存期<3年；
②肝肾功能不全或严重造血功能障碍的患者；
③孕妇及哺乳期妇女；
④痴呆或认知障碍；
⑤不愿意连续参加调查研究的患者。本研究从上海市崇明区长兴镇23个村委中整群抽取2个村委，将符合标准的人群纳入研究，共计50例。
1.2 研究设计
1.2.1 研究类型 本研究采用随机对照试验设计，将研究对象随机分为干预组和对照组。干预组患者除了接受家庭医生医疗服务以外，另由药师提供为期1年(2019-10-01至2020-09-30)的药学服务；
对照组患者仅接受家庭医生常规医疗服务。采用自行设计的调查表，集中进行药学基线调查，调查内容包括患者姓名、性别、年龄、身高、体重、患病史、用药史、治疗情况、饮食、个人生活方式等。
1.2.2 干预方法 (1)提供药学教育：采取药师为主导、社区医师和护士参与的形式，每3个月开展一次集体培训；
(2)开展药学服务：每月为患者监测血压时，给予个体化用药指导，解答患者对药物治疗相关疑问；
(3)建立药历档案：记录患者的基本情况、临床检验指标、所用药物及用法用量、药品不良反应、是否执行医嘱，以及未执行医嘱的原因等。
1.2.3 研究指标 主要研究指标包括用药依从性、血压控制率、患者对家庭医生团队服务的满意度；
次要研究指标包括空腹血糖、血脂[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、尿酸、肌酐。
2.1 两组患者基线人口学和临床特征的比较 本研究共纳入50例高血压患者，包括21例男性(42%)和29例女性(58%)，干预组和对照组分别有25例。所有患者均接受12个月的家庭医生团队服务，干预组患者还接受12个月的药学服务干预。患者平均年龄(62.57±13.50)岁，14例(28%)患者患有糖尿病，其他基本特征见表1。
表1 两组患者的人口学基本特征Table 1 The basic demographic characteristics of the patients in the two groups
2.2 两组患者收缩压和舒张压的比较 干预1年后，干预组有10例(40%)患者的血压达标，对照组有4例(16%)患者的血压达标。干预组和对照组患者在1年内的收缩压变化差异有统计学意义(P=0.001 4)，在1年内的舒张压变化差异无统计学意义(P=0.773 9)。与干预前相比，干预组的收缩压下降了8.24 mm Hg，而对照组的收缩压下降了3.59 mm Hg。两组患者的血压变化见表2。
表2 两组患者的血压变化Table 2 Changes of blood pressure in the patients of the two groups
2.3 两组患者用药依从性与满意度的比较 使用
Morisky量表将药物依从性分为高、低两个水平，在第3、6、9和12个月时，两组患者的用药依从性无显著性差异(P>0.05)。
然而，干预组从基线到1年后随访时的用药依从性有显著性改善(P=0.001)，对照组无显著性改善(P=0.07)。在基线时，干预组24例(48%)患者和对照组26例(52%)患者对家庭医生团队的服务满意。在1年后随访时，干预组患者的满意度增加到84%，而对照组仅增加到64%。
2.4 两组患者其他生化指标的比较 干预1年后，干预组患者的TC(P=0.021)和LDL-C(P=0.006)均显著低于对照组，差异有统计学意义。两组患者的HDL-C、TG、尿酸和肌酐无统计学差异。
高血压是全球心血管疾病患者死亡的主要危险因素，虽然高血压的治疗可以大大降低这种风险，但高血压患者通常合并其他慢性疾病，服用的药物种类多，若用药不合理或患者用药依从性差，则影响高血压的治疗效果。本研究结果表明，干预组和对照组患者在1年随访期中舒张压无显著性差异，而收缩压有显著性差异。一项对39项随机对照试验的荟萃分析[8]表明，与对照组相比，药师干预可显著降低不同患者群体的收缩压和舒张压。另外，有研究表明，随着随访时间延长，干预组和对照组患者收缩压的差异可能会更大[9]。本研究中，干预组收缩压平均降低8.24 mm Hg，而舒张压降低2.66 mm Hg，收缩压的降低幅度不仅在统计学上有意义，在临床上也是有意义的。国外研究发现，收缩压每增加10 mm Hg，心血管事件风险就会增加17.2%，收缩压降低5 mm Hg可使心血管事件和中风的风险降低25%～30%[10]。
药师可以通过多种方式对高血压患者进行健康管理，包括向患者开展健康教育，识别和解决用药依从性差的问题。本研究结果发现，干预组从基线到随访1年的用药依从性发生了显著改善，但对照组的改善无统计学意义。这体现出药师在提供初级卫生保健中的独特作用，与家庭医生团队其他成员相比，药师具有专业的药学知识，在用药管理方面能够为居民提供高质量的服务[11]，以保证患者的用药依从性。本研究在基线时，48%的干预组患者和52%的对照组患者对家庭医生团队的服务持满意态度。在1年后随访时，干预组患者的满意度加到84%，对照组增加到64%。实践证明，药师对慢性病的干预是可行的、患者可接受的，可以改善患者的健康状况。未来的社区卫生服务工作中应加强对药师工作的重视，提升患者对家庭医生团队中药师的认可度[12]。
虽然药学服务干预在上海城区已经广泛普及，但对上海郊区居民的用药研究一直处于空白状态。因此，本研究的优势在于以上海市郊区的居民为研究对象，重点针对适合上海市郊区的社区药学服务新模式。其次，本研究是干预性试验研究，与横断面研究和分析性研究相比，结果更加可靠。然而，本研究也有一定的局限性：(1)样本量小，导致结果的外推受限；
(2)社区药学服务干预措施是多方面的、精细化的，但本研究仅持续12个月，更长时间的随访可以使干预组的血压持续降低，血压达标率会更高；
(3)根据本研究设计，不能确定哪一项药学干预措施对患者的血压产生了影响，如开展药学讲座、个性化用药指导、随访次数等；
(4)与市区的研究相比，郊区农民忙于田间地头的农活，家庭琐事多，要开展药学服务，人员集中起来相对困难，影响药师有效开展工作。
本研究结果表明，药师参与家庭医生团队，为高血压患者提供用药管理，可有效降低患者的收缩压并提高血压控制率，降低心血管疾病的风险。药师是药物管理方面的专家，随着“家庭医生团队+药师”的新模式继续发展，药师可以很好地融入到社区卫生保健中。药师有潜力为提供高价值的医疗保健做出重要贡献，居民对家庭医生签约服务的认可度也会越来越高，卫生部门需逐步制定和完善社区药学服务的工作制度，为了缓解药学专业技术人员不足的问题，也可推广以电话和网络平台为载体的药学服务模式[13]。本课题组今后会持续评估药师加入家庭医生团队开展药学服务的可行性[6]。
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