秦玉双 王 朋 代文莉
(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 核医学科 & 宜昌市核医学分子影像重点实验室， 湖北 宜昌 443003)
患者，男，72岁，5月前无明显诱因出现胸背部疼痛，伴间断咳嗽、咳痰，为白色黏痰，偶尔胸闷气促。实验室检查：血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白均处于正常范围，肿瘤标志物(CEA、NSE、Cyfra211、CA50、AFP、CA199、CA724、FPSA、PSA、F/P)均为阴性。胸椎CT示：胸2椎体及左侧附件溶骨性骨质破坏。增强MRI示：胸2椎体变扁，椎体及左侧附件内见团片状稍长T2稍长T1信号影，椎体后缘部分后突压迫硬膜囊，增强扫描示轻度不均匀强化，考虑胸2椎体肿瘤合并病理性骨折(见图1A和1B)。
注：A：T1增强结果；
B：T2W1短时间反转恢复结果；
矢状位白色箭头指示胸2椎体病灶图1 增强MRI结果
18F-脱氧葡萄糖(18-fluorine flurodeoxyglucose，FDG)PET/CT示：胸2椎体骨质破坏，边缘见硬化及少量高密度死骨，放射性分布轻度浓聚，SUVmax 2.6，考虑肿瘤性病变或结核(见图2A～2C)。全麻下行胸2椎体肿瘤切除术，术后病检考虑孤立性浆细胞瘤(solitary plasmacytoma，SP)。免疫组化示：CD3(-)，CD20(-)，CD38(+)，CD138(+)，MUM-1(+)，Kappa(-)，Lambda(+)，Ki-67(约40%)，分子病理结果：EBER-CISH(-)。
注：A：最大灰度投影图；
B：横断位CT图(上)、PET/CT融合图(下)；
C：矢状位CT图(上)、PET/CT融合图(下)；
白色箭头指示胸2椎体病灶，胸2椎体溶骨性骨质破坏，代谢轻度增高图2 18F-FDG PET/CT结果
SP是浆细胞骨髓瘤的组织亚型，绝大多数最终转归为浆细胞骨髓瘤[1]。其病理特征主要为局部浆细胞单克隆增生，而无系统性浆细胞增殖，SP约占浆细胞肿瘤的5%～10%。根据发病部位不同，SP可分为骨孤立性浆细胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)和髓外浆细胞瘤。SPB在男性中更常见(约65%)，诊断中位年龄为55岁，可发生于骨骼任何部位，常侵犯脊椎骨、肋骨、颅骨、骨盆、锁骨和肩胛骨，其中胸椎最常受累，长骨及肘膝关节以下骨骼较少累及[2]。约80%的SEP发生于头颈部，多好发于上呼吸道，如鼻腔、鼻咽部和鼻旁窦[3]。SPB常见临床表现为病灶周围疼痛麻木、肢体活动受限无力等，严重者可出现瘫痪。若发生于蝶鞍斜坡区，多表现为外展及动眼神经麻痹，可出现视力模糊、复视、头痛等症状。
SPB影像学表现具有一定的特征性，若老年患者出现孤立的膨胀性溶骨性骨质破坏伴残存骨棘及软组织肿块，无明显骨膜反应，且出现“微脑征”、“皂泡状”或“花边状”改变，增强明显均匀强化时，应考虑SPB可能。18F-FDG PET/CT显像在SPB及多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)诊断中具有较高的应用价值[4]。Caers等[5]报道在SP治疗前行PET/CT检查有助于排除其他恶性病变。Delorme等[6]研究显示，在大多数情况下，SP对18F-FDG的摄取与肿瘤大小相关，不受年龄或性别的影响，PET/CT显像对SP向MM转化的风险评价具有较高的应用价值。18F-FDG PET/CT主要是通过肿瘤组织葡萄糖代谢水平、细胞膜表达的葡萄糖转运体、局部细胞密度和周围的葡萄糖代谢来检测肿瘤，肿瘤组织对葡萄糖摄取的改变明显先于其形态学改变。当仅有弥漫骨髓受累时，由于局部细胞密度较低，MM代谢活性相当低，而局灶性骨髓瘤的糖代谢水平较高，此时行PET/CT检查可尽早发现病灶[6]。此外，半定量结果显示，标准摄取值/瘦体重>5.2和标准摄取值/体表面积>1.7时，提示其向MM转化的可能性显著增加[7]。但是此疾病确诊需依靠免疫组化，手术切除是首选治疗手段。本例患者行手术治疗，术后病理提示SPB，诊断较为明确。
CT和MRI检查常用于评估SPB的侵犯程度及与周围组织的关系，同时MRI检查可了解早期骨骼病变和骨髓受累情况，对术前定位和手术方案的制定有较好的指导作用。MRI在骨质破坏早期可显示髓内异常浆细胞浸润状况，但其扫描范围有限，行全身扫描耗时长且费用较昂贵。对于骨髓弥漫浸润尚未出现骨质破坏的多发性骨髓病变，18F-FDG PET/CT显像的诊断价值不及MRI。但18F-FDG PET/CT显像对髓外病变的检出率高于常规影像学检查，其灵敏度达96%[8]。PET/CT在SPB诊治中有其优势，可发现常规X线或MRI未能发现的新病灶。最近的国际指南和共识建议SP患者使用18F-FDG PET/CT进行全身评估[7]。因此，18F-FDG PET/CT对SPB术前病灶良恶性预测、全身情况评估、术后随访以及监测其是否向MM转化均有较高的临床应用价值，但SPB的最终诊断仍然依靠组织病理和免疫组化检查。本例患者虽已行手术治疗，但仍需密切监测血清M蛋白和血清β2-微球蛋白水平，了解其是否有向MM转化的风险。
综上所述，CT及MRI检查可清楚显示SPB的骨质密度改变及周围毗邻关系，而18F-FDG PET/CT检查对患者病灶良恶性预测、术前全身情况评估、术后长期随访、监测其是否向MM转化具有重要的临床应用价值。本例患者已行手术治疗，仍需密切监测和定期随访。
猜你喜欢浆细胞骨髓瘤免疫组化骨髓涂片联合活组织检查浆细胞数量对浆细胞骨髓瘤的诊断价值中国临床医学(2022年3期)2022-07-08甲状腺髓外浆细胞瘤超声表现1例临床超声医学杂志(2022年4期)2022-05-07多发性骨髓瘤伴肾损伤的发病机制与治疗进展现代临床医学(2022年1期)2022-02-12SOX6是鉴别上皮样间皮瘤和肺腺癌的一种新型免疫组化标志物临床与实验病理学杂志(2021年7期)2021-12-03单克隆免疫球蛋白促进多发性骨髓瘤患者骨丢失实用肿瘤学杂志(2021年1期)2021-11-30免疫组化病理技术及质量控制方式的研究医学食疗与健康(2021年27期)2021-05-13多发性骨髓瘤合并颅内浆细胞瘤的临床及影像学特点分析医学信息(2021年5期)2021-03-21经皮椎体后凸成型术治疗老年多发性骨髓瘤临床分析中国药学药品知识仓库(2021年18期)2021-02-28骨髓瘤患者的临床症状有哪些？健康必读·下旬刊(2020年10期)2020-10-28自动免疫组化染色与人工染色对CerbB—2的影响中国民族民间医药·下半月(2016年8期)2016-10-24
