黄无浪，张旭华，张 亮
(1.井冈山大学附属医院普通外科，江西 吉安 343000；
2.宜春市仁德医院普通外科，江西 宜春 336000)
改革开放之后，我国经济社会高速发展，随之而来的车祸及各种意外发生率也不断上升，而脾破裂作为首当其冲的腹腔实质性脏器损伤，发生率高达30%[1-2]。基于“保命第一、保脾第二”原则[3]，对于分级为Ⅲ级脾破裂合并生命体征不稳定者，临床上通常都采用传统的开腹手术方式，实行全脾切除。随着腹腔镜微创技术的提高及各大医院术前流程的简化，相比于传统开腹手术，腹腔镜下行全脾切除疗效显著。本研究探讨采用腹腔镜全脾切除术治疗Ⅲ级脾破裂的安全性及有效性。
1.1 一般资料
选取2016年11月至2020年7月在井冈山大学附属医院治疗的42例外伤性脾破裂患者，按手术方式的不同分为腹腔镜组21例和开腹组21例。腹腔镜组：男15例、女6例；
年龄21～58岁，平均(34.6±7.6)岁；
受伤原因为车祸伤12例、重物撞击9例；
入院后生命体征不稳定者12例；
均为本市区内患者，受伤至入院平均时间1.4 h。开腹组：男13例、女8例；
年龄19～60岁，平均(33.6±8.8)岁；
受伤原因为车祸伤10例、重物撞击11例；
入院后生命体征不稳定者10例；
均为本市区内患者，受伤至入院平均时间1.1 h。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
入选标准：1)入院前经本院门诊明确诊断为脾破裂；
2)常规行多排高分辨螺旋CT分级；
3)临床诊断脾破裂Ⅲ级；
4)闭合性腹部损伤，无其他严重复合伤。
排除标准：1)无诱因导致的自发性脾破裂；
2)合并复合伤；
3)意识丧失，家属无法配合。
1.2 手术方法
2组均采用模块化诊疗：1)入院后即刻进入绿色通道，急诊科、肝胆外科联合诊治，优先安排影像学检查、实验性检查，快速评估病情、排除手术禁忌；
2)手术室第一时间准备手术间，启动自体回收装置，安排麻醉、护理相关人员接诊；
3)手术组人员进入手术室准备手术，病房组行医疗签字，输血、输液、抗休克同时送入手术室。
腹腔镜组采用腹腔镜脾切除手术：全身麻醉插管成功后，左侧垫高，按照4孔法布局(观察孔：脐右侧2 cm；
主操作孔：剑突与脐中线左侧2 cm；
副操作孔：剑突下3 cm及左下腹腋前线脾下缘处)，取右侧45°卧位，接自体回收装置吸出积血，充分暴露术野，沿后腹膜入路打通隧道，利用腔镜下直线切割闭合器离断脾门及脾短血管，4-0普利林线连续缝合加固，注意保护胰尾，冲洗腹腔后置入引流管后结束手术。
开腹组采用传统开腹脾切除手术：全身麻醉成功后，仰卧位，取左腹直肌旁切口，逐层入腹，探查腹腔确定脾破裂，同时行自体血回输，纱垫填塞脾窝处抬起脾脏，靠近脾门用脾蒂钳夹闭脾蒂控制活动性出血，注意保护胰尾，超声刀离断脾胃韧带、脾膈韧带、脾肾韧带游离脾脏，组织剪离断脾蒂，移除脾脏，双重缝扎脾蒂，冲洗腹腔后置入引流管，逐层关腹，手术结束。
1.3 观察指标
比较2组手术时间、术后并发症(术后发热、肠粘连和切口感染)发生率、术后血小板变化(术后血小板升高峰值)和住院时间。
1.4 统计学方法
2.1 2组手术时间、术后血小板升高峰值和住院时间比较
2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；
腹腔镜组术后血小板升高峰值较开腹组明显降低，住院时间较开腹组明显缩短(均P<0.001)。见表1。
表1 2组手术时间、术后血小板升高峰值和住院时间比较
2.2 2组术后并发症发生率比较
腹腔镜组术后并发症发生率明显低于开腹组(P<0.05)，见表2。
表2 2组术后并发症发生情况比较 n(%)
早期腹腔镜手术局限用于脾良性肿瘤、门脉高压等非急诊手术，以及Ⅰ—Ⅱ级脾脏破裂患者[4-5]。在临床上，Ⅲ级脾破裂伤及脾门及脾血管，出血多，术前患者生命体征多不稳定，为尽早进腹切除脾脏而往往采取开腹方式[6-7]。随着本院创伤中心的建立，本院对于出血性疾病的救治取得了很大进步。院内各科协调水平的提高，以及模块化方式统一布局，使得术前时间缩短，术前风险降至最低。同时，微创技术的提高，以及自体血回收技术的应用，都是实行腔镜脾切除手术的有力保证。综合以上因素，笔者猜想在模块化管理方式下，腹腔镜脾切除术优于传统开腹脾切除术。
脾脏位于腹腔深部，常规腔镜暴露困难。笔者采用肩背部垫高30°，右侧卧位45°，相当于开放手术中将脾脏脱出，除更好地显露脾脏外，还可压迫脾蒂起到止血作用[8-9]。脾脏质地脆，且是血窦器官，器械牵拉、分离时易导致再出血[8]。为避免副损伤，笔者采用腹膜后入路，“农村包围城市”思路，将Gerota筋膜打开，由外向内、由下往上，打通脾脏后隧道，充分游离出脾门及脾短血管[8-9]。为保证脾门血管有效地结扎，笔者使用腔镜下直线切割闭合器离断脾蒂，并用4-0普利林线连续缝合加固。本研究发现，2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但相较于开腹组，腹腔镜组术后并发症减少、血小板升高峰值降低、住院时间缩短(P<0.05或P<0.001)。说明腹腔镜脾切除术可降低血小板上升峰值，减少并发症的发生，有利于患者术后恢复，缩短住院时间。
综上所述，模块化方式腹腔镜脾切除治疗外伤Ⅲ级脾破裂安全有效。出血性疾病往往需就近就医，基层医院可合理应用模块化方式，按规范利用微创技术，将腹腔镜脾切除术应用于Ⅲ级脾破裂的治疗。
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