柳进宁，刘振杰，陈玉杰，郭 颖，王春光
老年髋部骨折患者多合并心脑血管疾病以及多种全身性疾病，早期手术可减少坠积性肺炎、压疮等并发症的发生，提高患者生活质量及改善预后，但手术麻醉风险极高。老年患者腰硬联合麻醉操作困难，且易导致血流动力学剧烈波动，诱发心肌梗死、脑梗死等心脑血管意外。与腰硬联合麻醉相比，腰丛联合坐骨神经阻滞用于老年髋部骨折手术可维持血流动力学稳定，并提供有效的术后镇痛[1]。腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞可向腰丛神经及椎旁间隙扩散，同时阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经及髂腹下神经等腰丛神经分支[2-3]。因此理论上讲，腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞联合骶丛神经阻滞可有效用于老年髋部骨折手术的麻醉。2019年3月～2020年2月，我们对60例高龄髋部骨折内固定患者分别采用腹股沟韧带上髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞与腰硬联合麻醉，本研究比较两种麻醉方式的效果，报道如下。
1.1 病例选择纳入标准：① 髋部骨折；
② 年龄≥80岁；
③ 具备手术指针；
④ 患者对研究内容知情同意并自愿配合。排除标准：① 对罗哌卡因、右美托咪定等药物过敏；
② 有凝血功能障碍或穿刺部位感染等手术禁忌证；
③ 沟通有障碍不能配合。
1.2 病例资料本研究纳入60例，采用随机数字表法将患者分为腹股沟韧带上髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞组(A组)和腰硬联合麻醉组(B组)，各30例。① A组：男14例，女16例，年龄80～96(86.3±6.2)岁。ASA 分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级20例。体重指数(BMI) 14.7～28.7(20.6±3.5)kg/m2。InterTan髓内钉固定治疗24例，股骨近端防旋髓内钉固定治疗6例。合并症：冠心病10例，心肌梗死4例，心力衰竭1例，心律失常13例，高血压病17例，糖尿病12例，脑梗死5例，呼吸衰竭3例，肺炎1例，慢性阻塞性肺疾病10例。伤后至手术时间0.5～7 (2.77±1.70) d。② B组：男13例，女17例，年龄80～96(87.8±7.4)岁。ASA分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级18例。BMI 17.6～29.0(22.7±2.9)kg/m2。
InterTan髓内钉固定治疗23例，股骨近端防旋髓内钉固定治疗7例。合并症：冠心病12例，心肌梗死3例，心力衰竭1例，心律失常10例，高血压病19例，糖尿病12例，脑梗死7例，呼吸衰竭4例，慢性阻塞性肺疾病12例。伤后至手术时间2～6 (2.90±1.12) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.3 麻醉方法术前患者禁食、禁饮8 h。术前未用药。入室后开放静脉通路，输注复方林格液5 ml·kg-1·h-1。鼻导管吸氧1～2 L/min，监测心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压。采用1%利多卡因2 ml局部浸润麻醉下行桡动脉穿刺置管，持续监测有创动脉血压。① A组：患者仰卧位，将高频线阵超声探头纵向放置于患肢髂前上棘的位置，识别髂前上棘和髂肌后将超声探头向肚脐方向旋转，并在超声影像中辨认皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腰大肌及髂肌等结构，髂筋膜覆盖于髂肌上。用1%利多卡因3 ml局部浸润麻醉后，采用平面内技术进针，当穿刺针尖到达髂筋膜下时，采用水分离技术确认针尖位置正确后，注射0.4%罗哌卡因40 ml。腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞注射局麻药10 min后，辅助患者摆放体位,患者侧卧位，患肢在上。超声引导下行骶丛神经阻滞,从髂后上棘向坐骨结节做一连线，在此连线上距髂后上棘6 cm处做标记。低频凸阵探头置于标记点附近向坐骨结节方向扫描，骶丛神经位于骶骨与髂骨之间的高回声结构。用1%利多卡因2 ml局部浸润麻醉后，采用平面内技术进针，当穿刺针尖到达骶丛神经附近时，采用水分离技术确认针尖位置正确后，注射0.4%罗哌卡因20 ml。② B组：患者侧卧位，患肢在上。选择L3～4间隙作为穿刺点，蛛网膜下腔注射0.33%轻比重布比卡因2.0 ml，将麻醉平面控制于T10水平；
根据手术时间经硬膜外导管按需追加麻药。
1.4 观察指标手术时间，术中出血量，复方林格液输注量，镇静药物(右美托咪定)用量，血管活性药物(麻黄碱)使用情况，镇痛补救情况，不良事件发生情况，术后12、24 h疼痛VAS评分。
2.1 两组麻醉相关情况比较见表1。与B组比较，A组麻黄碱应用率降低，复方林格液输注量减少，右美托咪定用量增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间、术中出血量及镇痛补救率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。A组2例麻醉平面低于切口位置，采用局部浸润进行切口处镇痛补救。
表1 两组麻醉相关情况比较(n=30)
2.2 两组术后疼痛VAS评分比较术后12、24 h时疼痛VAS评分：A组分别为1～3(1.8±0.5)、1～3(2.0±0.4) 分，B组分别为3～6(4.6±0.7)、3～6(3.8±0.9) 分，A组均低于B组(P<0.05)。
2.3 两组不良事件比较两组均未发生局麻药中毒、神经损伤、新发脑梗死等并发症；
发生急性心力衰竭A组1例、B组2例。两组不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
髋部骨折是老年患者最常见的外伤性疾病，其中70岁以上的患者发生比例可高达75%。研究[4]表明，麻醉方法为髋部骨折术后病死率的独立危险因素，故选择合适的麻醉方法至关重要。《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》[5]建议：无禁忌证时优先选择椎管内麻醉。然而，老年患者椎体退行性变及硬膜外静脉丛血管硬化充血常导致椎管内麻醉操作困难，并增加硬膜外麻醉并发症的风险。此外，老年患者椎管间隙变窄，且对局麻药物敏感性增强，易导致麻醉平面过高，出现血流动力学剧烈波动，从而诱发心肌梗死、脑梗死等心脑血管意外。
与椎管内麻醉比较，周围神经阻滞如髂筋膜阻滞可维持血流动力学稳定[1，6]。髋部手术皮肤切口的感觉主要受股外侧皮神经、肋下神经皮支、髂腹下神经外侧皮支及臀上皮神经支配[7-8]。与传统的腹股沟韧带下入路髂筋膜间隙组织比较，腹股沟韧带上入路髂筋膜间隙阻滞范围更加广泛，局部麻醉药可持续向腰丛神经及椎旁间隙扩散，并同时阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经及髂腹下神经等腰丛神经分支[2-3]。另外，骶丛神经阻滞可阻滞坐骨神经、臀上神经及其皮神经分支。因此，腹股沟韧带下入路髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞可满足老年髋关节置换手术的麻醉需求[9]。
本研究结果显示，A组2例麻醉平面低于切口位置，采用局部浸润进行切口处镇痛补救，分析原因可能与神经解剖变异或骨折部位肿胀致解剖定位不准确从而使切口超过神经阻滞的范围有关。A组术中复方林格液输注量及麻黄碱应用率均少(低)于B组，这提示腹股沟韧带上髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞较腰硬联合麻醉对高龄患者血流动力学影响轻微，这与魏滨 等[1]研究结果相吻合。A组术后12、24 h疼痛VAS评分均低于B组，这提示腹股沟韧带上髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞可提供有效的术后镇痛，从而提高患者的舒适度。右美托咪定对呼吸影响较小，在产生镇静、镇痛、抗焦虑作用的同时，可以预防老年患者术后谵妄的发生[10]。本研究中右美托咪定用量A组多于B组，主要因为腹股沟韧带上髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞为单侧肢体麻醉，术中体位会导致老年患者产生不适感，需较深的镇静才能抑制强迫体位产生的不适。
综上所述，与腰硬联合麻醉相比，腹股沟韧带上髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞能满足高龄患者髋部骨折手术麻醉需要，可稳定血流动力学，并提供有效的术后镇痛。
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