王雨晴 叶茹明 方继红 白 鸽 杨 丽 余艮珍 朱伟萍 杨立利 谢鑑辉 王颖雯 王慧美 顾 莺
静脉输液是护士的常规工作，静脉外渗/渗出和导管血液感染是静脉输液过程中最常见的并发症[1]。静脉渗出指在输液过程中由于各种原因致使输入的非发疱性药液渗到静脉管腔以外的组织，而静脉外渗是指在输液过程中由于各种原因致使输入的发疱性药液渗到静脉管腔以外的周围组织[2,3]。国外文献报道[4,5]儿童外周静脉渗出发生率2.9%～8.7%，静脉外渗发生率2.3%，中国<3岁儿童静脉渗出与外渗的合并发生率为5.2%[6]。儿童静脉输液外渗的影响因素较多，包括输注药物的理化性质、患儿自身因素、照护者因素、护士因素等[7,8]。2021年中国《儿童静脉输液治疗临床循证指南》发布后，复旦大学附属儿科医院(我院)联合9家三甲儿科医院注册了“医院整体植入基于《儿童静脉输液治疗临床循证指南》的儿科静脉输液管理方案对静脉输液治疗结局影响的多中心自身前后对照试验”。①阶段1：回顾性调查过去3个月的基于病历记载的导管相关血流感染(CLABSI)和静脉外渗/渗出的发生率；
②阶段2：以1个月时间规范疑似CLABSI标本送检和培训护士基于《儿童外周静脉渗出分级量表》评估输液治疗中的静脉外渗/渗出，以3个月时间持续改进疑似CLABSI标本送检和执行静脉外渗/渗出评估执行，评价规范送检和评估行为后的结局指标变化；
③阶段3：以6个月时间学习和植入管理方案并形成工作常规，评价方案应用中的结局指标变化；
④阶段4：以6个月时间持续观察以评价方案的持续应用效果。本文为阶段1回顾性调查过去3个月的基于病历记载的静脉外渗/渗出的发生率。
1.1 研究设计 问卷调查。自制调查问卷，并行信效度检验。对在儿科病房独立或在指导下执行静脉输液的护士，通过问卷调查静脉外渗/渗出的知识、态度和行为。
1.2 自制调查问卷
1.2.1 成立研究小组 研究小组由5人组成，主任护师负责问卷信效度研究的协调、条目池审定，副主任护师和统计学专家分别负责问卷编制的方法学指导和信效度检验等统计分析；
2名研究生负责查阅文献，收集整理资料，根据已审定的条目池编制专家咨询问卷，并对专家提出的意见和结果进行整理、分析、讨论和修改。
1.2.2 初始问卷的编制 以知信行理论[9]为基础，参考儿童静脉外渗/渗出预防、识别及处理的有关指南[3,10]、标准[2,11]、证据总结和系统评价[12]，结合儿童静脉外渗/渗出的发生情况，拟定了3个维度23个条目。知识维度10个条目，采用试题的形式考察儿科护士对静脉输液外渗/渗出的危险因素、预防、判断及处理相关知识；
态度维度7个条目和行为维度6个条目，评价儿科护士对静脉输液外渗/渗出的态度和相关行为。
1.2.3 内容和量表效度专家函询 采用德尔菲专家函询法，邀请11名儿童护理专家(从事与儿童静疗相关的临床护理、护理管理工作≥10年)对初始问卷维度和条目相关性评定，采用Likert 4级评分，4为“较强相关”，1为“不相关”。态度和行为维度条目的内容效度为0.82～1.00，问卷水平的内容效度为0.92。
1.2.4 问卷内容理解调查 选取我院15名在职护士(有护士执业资格证书并从事儿科临床护理工作时间≥1年)，调查护士对问卷条目的反应，均认为问卷各维度及其条目描述清晰，未对问卷的内容形式做出修改。
1.2.5 问卷预调查 ①选取我院250名护士为预调查对象。②有效回收问卷240份。③内科、外科、重症监护室和门急诊分别为28.8%、19.2%、27.1%和25%；
工作年限≤5年、～10年、～15年和>15年分别为23.4%、23.8%、26.3%和26.7%；
责任护士、专科及带教护士分别为68.8%、20.8%和10.4%；
接受培训≤1、2和≥3部门分别为43.4%、40%和16.8%；
仅接触外周静脉装置与同时接触外周静脉与中心静脉的人数分别为35.4%和64.6%；
置入静脉装置的种类以仅外周静脉为主(92.1%)。
1.2.6 问卷预调查结果 ①知识维度难度与区分度分析：其中4个条目难度系数偏大，2个条目区分度不好，综合难度和区分度删除4个条目，保留知识维度6个条目。②态度与行为维度条目临界比值法分析结果：所有条目t=3.60～11.46，P均<0.05，表明态度和行为维度所有条目均具有很好的区分度。③态度维度中3个条目相关性系数<0.4予以删除；
行为维度各条目相关系数均>0.4，P<0.05；
态度维度保留4个条目，行为维度6个条目均保留。④态度和行为维度结构效度行探索性因子分析，KMO检验系数为0.807，Bartlett检验P<0.01，非常适合因子分析；
提取2个公因子，因子特征值分别为3.511和2.071，因子解释变异率分别为32.1%和23.7%，累计方差贡献率为55.8%；
所有条目均只在一个主因子上的载荷>0.5，提示本问卷各条目均具有效度。⑤态度和行为维度总的 Cronbach’s α系数为0.779，态度维度和行为维度的Cronbach’s α系数为分别为0.752和0.818，折半信度为0.659。
1.3 正式问卷 针对静脉外渗/渗出自行编制开放性问卷，包括填表人信息，知识、态度和行为3个维度。所有题目均设置为必答题，每个问卷账号限填1次。知识维度条目等距赋分，根据标准答案答对计5分，答错计0分，总分0～30分，总分≥24分(平均分≥4分)为好，～18分(平均分≥3分)为中，<18分为差；
态度维度和行为维度均采用Liket 5级评分法计分，得分越高，代表水平越高。
1.3.1 填表人信息 10个条目，包括医院、科室、性别、年龄、工作年限、职称、临床角色、接受静脉输液的培训级别、接触静脉装置种类数和置入静脉装置种类数。
1.3.2 知识维度 6个条目，为静脉外渗/渗出预防和处理关键知识点的问答题，①静脉外渗/渗出判断(K1～3)：K1 10%葡萄糖酸钙静脉外渗后分级，K2外周静脉外渗/渗出发生率的计算公式，K3患儿静脉输注头孢呋辛钠的过程中出现局部肿胀，肿胀范围达到该穿刺肢体总长度的50%以下；
皮肤触冷苍白；
疼痛；
远端脉搏弱，该静脉外渗/渗出分级为3级。②静脉外渗/渗出处置(K4、K5)：K4肾上腺素外渗/渗出后选择的拮抗剂，K5碘造影剂外渗/渗出后选择的拮抗剂。③静脉外渗/渗出预防(K6)：K6高渗静脉药物的种类。K1～5为单选题，K6为多选题。
1.3.3 态度维度 4个条目，均为选择题。A1静脉外渗/渗出是护理工作中的不良事件，A2通过正确评估危险因素并采取相应的措施能够预防静脉外渗/渗出的发生，A3发生静脉外渗/渗出会影响患儿当前的治疗，A4向家长解释静脉外渗/渗出发生的原因和预防措施是有必要的。
1.3.4 行为维度 6个条目，均为选择题。B1我主动学习评估、预防、处理静脉外渗/渗出的相关知识；
B2在静脉输液过程中，我至少每小时评估患儿是否发发生静脉外渗/渗出；
B3在选择静脉输液装置类型时，我会和医生沟通；
B4我根据患儿年龄、静脉条件、所使用静脉药物的理化性质和治疗方案来选择合适的静脉输液导管；
B5我使用量表评估静脉外渗/渗出的级别；
B6我向患儿和/或家长宣教静脉输液中的注意事项。
1.4 问卷调查护士的纳入标准 ①选择与我院护理部有密切学术交流的9家医院，包括大学附属儿童医院1家，大学附属综合医院儿科2家，省级儿童医院2家，市级儿童医院1家，市级妇幼保健院3家；
②在上述医院中具有护士执业资格证书且在儿科病房工作的护士；
③日常的主要工作内容是患儿的直接护理，近1年的临床工作时间>40周；
④独立或在指导下执行静脉输液护理。
1.5 问卷发放和收集 采用问卷星发放和收集问卷，通过参研医院护理部-护士长-护士逐级发放问卷二维码，由护士长判断是否符合问卷调查护士的纳入标准，问卷设置发放和回收时限为2022年6月17～30日，截止时间问卷自动关闭。
1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计量资料若符合正态分布用均数±标准差描述，若不符合正态分布用四分位数描述，计数资料用例数(百分比)描述。计量资料进行K-S正态性检验，单因素分析呈正态分布且方差齐性采用独立样本t检验；
多个独立样本方差齐采用ANOVA方差分析，方差不齐采用Kruskal WallisH检验；
多个样本均数间的多重比较采用LSD-t检验；
多因素分析采用多元线性逐步回归分析，显著性水平α=0.05。
2.1 调查问卷发放与回收 发放问卷3 395份，回收2 568份(76.2%)，剔除填表人信息无效的答卷358份，有效问卷2 210份。
2.2 人口学资料 表1显示，大学附属儿童医院、大学附属综合医院儿科、省级儿童医院、市级儿童医院和市级妇幼保健院分别为21.8%、15.9%、34.9%、11.1%和29.8%；
工作≤5年、～10年、～15年和>15年分别为35.3%、25.6%、25.6%和13.5%；
职称初级、中级和高级分别为66.1%、31.6%和2.4%；
责任护士、专科及带教护士和护士长分别为81.0%、14.7%和4.3%；
未参加培训、仅参加科室培训、同时参加科室和医院培训、同时参加科室、医院及更高级别的培训分别为2.8%、41.0%、46.7%和9.4%；
仅接触外周静脉留置针、同时接触外周静脉留置针及中长导管、同时接触外周静脉和中心静脉导管装置分别为22.6%、14.9%和62.4%；
仅置入外周静脉留置针、同时置入外周静脉留置针及中长导管、同时置入外周静脉和中心静脉导管装置分别为82.9%、11.1%和5.9%。
表1 不同人口学特征儿科护士静脉外渗/渗出知信行得分单因素分析结果(xˉ±s)
2.3 得分 ①知识维度总得分(12.98±6.95)；
静脉外渗/渗出的预防(K6)、判断(K1～3)及处置(K4、K5)平均分值分别为(1.69±2.37)、(2.45±1.44)和(1.87±1.73)；
好、中、差分别为8.6%、5.5%和75.9%；
知识维度6个条目得分从低到高分别为K5(1.37±2.34)、K2(1.45±2.27)、K6(1.69±2.37)、K4(2.57±2.50)、K3(2.58±2.50)、K1(3.30±2.37)。②态度总得分(17.23±2.58)，4个条目得分从低到高分别为A3(4.03±0.98)、A1(4.10±1.00)、A2(4.47±0.71)和A4(4.63±0.63)。③行为总得分(23.45±4.14)，6个条目得分从低到高分别为B5(3.48±1.14)、B3(3.56±1.04)、B1(3.88±0.85)、B4(4.17±0.84)、B6(4.17±0.91)和B2(4.18±0.19)。
儿科护士对静脉外渗/渗出知识、态度和行为的相关性分析显示，知识维度与态度和行为维度相关检验差异有统计学意义(P=0.002)，r分别为0.066和0.100，态度维度与行为维度相关性检验差异有统计学意义(P<0.000 1)，r=0.319。
2.4 影响因素分析
2.4.1 单因素分析 表1显示，医院类别、年龄、工作年限、职称、临床角色、学历、培训级别数、接触的静脉装置种类数、置入的静脉装置种类数与知识维度得分具差异有统计学意义(P<0.05)。医院类别、培训级别数、接触的静脉装置种类数与态度维度总得分差异有统计学意义(P<0.05)。医院类别、职称、临床角色、培训级别数、接触的静脉装置种类数、置入的静脉装置种类数与行为维度总得分差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4.2 多因素分析 表2显示，以静脉外渗/渗出知识、态度和行为得分为因变量，表1中单因素分析P<0.05的变量为自变量分别纳入多元线性回归分析，医院类别、培训级别数、接触的静脉装置种类数为知识得分的影响因素；
培训级别数为态度得分的影响因素；
医院类别、培训级别数、接触的静脉装置种类数为行为得分的影响因素。
表2 儿科护士静脉外渗/渗出知信行影响因素的多元线性回归分析
本研究小组针对儿科护士静脉外渗/渗出知识、态度和行为自制调查问卷。研究小组以知信行理论为基础，参考儿童静脉外渗/渗出预防、识别及处理的有关指南和证据总结及系统评价，形成了初始问卷。邀请11名儿童护理专家进行内容和量表效度专家函询。选取我院15名在职护士，调查其对问卷条目的反应，均认为问卷各维度条目描述清晰。问卷预调查结果显示，知识维度10个条目删减为6个条目，态度维度7个条目删减为4个条目，行为维度6个条目均保留。
本研究通过内容效度及结构效度评价量表效度，采用内部一致性分析评价量表信度。结果显示，量表的内容效度指数为0.92，态度和行为维度条目的内容效度指数为0.82～1.00，说明该问卷内容效度较好，能反映出要测量内容[9]。探索性因子分析中态度和行为维度累计方差贡献率为55.8%，旋转后因子负荷矩阵与量表最初的理论结构基本一致，说明量表结构合理。总量表及各维度的Cronbach"s α系数均>0.70，表明该量表具有良好的内部一致性[10]，可以接受。在验证性因子分析中，各项结构方程统计条目均达到统计学标准，说明本问卷模型适配度良好，因子结构稳定[11]。
已有研究多关注儿童静脉输液的知识、态度和行为[12]或儿童外周静脉导管置入与维护的知识[13,14]，忽视了对输液并发症静脉外渗/渗出知识、态度和行为的评估。本研究制定的儿科护士静脉外渗/渗出知识、态度和行为问卷有助于儿科护士了解自身应具备的静脉输液外渗/渗出的防治知识，并进行自我能力提升；
同时为护理管理者进行儿科护士静脉外渗/渗出规范化培训提供参考，对提升儿科护士静脉治疗护理质量具有现实意义。
儿科护士静脉输液外渗/渗出知识维度平均得分(2.16±1.16)分，最低平均小于3分为差水平，这与Sisan等[15]的研究结果“护士对药物外渗/渗出的知识很差”类似，参加本次调研的9家医院均为三甲医院的儿科护士，静脉外渗/渗出知识水平可能还是被高估了。相比于静脉输液外渗/渗出的判断[(2.45±1.44)分]及处置[(1.87±1.73)分]，静脉输液外渗/渗出的预防知识[(1.69±
2.37)分]尤为不足。知识得分差的条目分别为K5(碘造影剂外渗后选择的拮抗剂)、K2(外周静脉外渗/渗出发生率的计算公式)和K6(高渗静脉药物的种类)。与大多数静脉渗出在拔除导管后会自愈[16]有关，护士在日常工作中容易疏于关注如何预防与早期识别。甚至可能误以为即使发生严重的静脉输液外渗/渗出，只要掌握了如何处理静脉外渗/渗出的知识便可以顺利应对。
Watterson等[17]的研究指出，教育护士有助于减少静脉外渗/渗出的发生。临床护理管理者应针对儿科护士静脉外渗/渗出预防与识别的薄弱知识点设计的培训内容，增加静脉外渗/渗出知识培训频次，采用多样的形式培训并进行实践考核。
儿科护士静脉外渗/渗出态度和行为得分较高，表明儿科护士对预防与处理静脉外渗/渗出态度较积极，行为较主动。态度维度得分较低的2个条目分别是A3(发生静脉外渗/渗出会影响患儿当前的治疗)和A1(静脉外渗/渗出是护理工作中的不良事件)。反映儿科护士对静脉输液外渗/渗出的不良后果往往持乐观态度，可能忽视静脉外渗/渗出的发生。
本研究中儿科护士预防与处理静脉外渗/渗出态度维度和行为维度得分相关系数为0.319，提示态度与行为存在正相关。然而知识维度与态度维度(r=0.066)和行为维度(r=0.100)的相关性较低。说明儿科护士在临床识别与处理静脉外渗/渗出，不是基于正确知识的掌握指导态度和行为，而可能更多地受自身工作经验的影响。
多元线性回归分析，影响知识和行为维度得分的因素均为医院类别、培训级别数、接触的静脉装置种类数；
其中影响知识维度中的大学附属儿童医院和省级儿童医院的护士知识维度得分可达到中水平，而影响行为维度得分在医院类别上呈现大学附属医院和省级医院得分较高的趋势，影响知识和行为维度得分的因素随参加培训级别数降低呈现降级排序，接触外周静脉+中心静脉导管、外周静脉留置针+中长导管和外周静脉留置针知识维度得分亦呈现降级排序；
影响态度维度得分的独立因素仅为培训级别数，说明态度在儿科护士静脉外渗/渗出知识行为维度是脱节的。
本文不足与局限：①静脉外渗/渗出知信行调查问卷的设计缺乏可参考问卷，特别是以什么内容反映知识维度的条目可能存在不确定性，也可能致使知识维度得分较低；
②知识维度的条目恰如其分反映态度维度和行为维度的条目值得探索；
③态度维度条目原则性有余，真实性态度的挖掘不足；
④态度到行为的自然过渡值得探索；
⑤本文发放问卷3 395份，回收2 568份，回收率仅76.2%，静脉外渗/渗出知信行调查问卷分值可能存在选择性偏倚；
⑥尽管问卷调查的护士有效问卷达到2 210份，但问卷调查医院的选择存在选择性偏倚。
本研究调查了全国9家三甲医院2 210名儿科护士静脉输液外渗/渗出的知识与态度和行为脱节，尽管行为和部分态度的表现较好，但不反映护士因主动掌握静脉外渗/渗出的相关知识，而自觉地预防静脉外渗/渗出的发生，提升静脉输液的护理质量。
猜你喜欢外渗儿科条目增速预注射在降低肿瘤非首疗程化疗患者CT增强检查对比剂外渗率中的应用价值中国医学工程(2021年5期)2021-05-30影像学检查增强扫描中造影剂外渗的护理对策的应用效果观察中华养生保健(2020年4期)2020-11-16《词诠》互见条目述略神州·下旬刊(2019年1期)2019-02-11儿科常见病，贴敷更有效基层中医药(2018年5期)2018-08-31Can we treat neurodegenerative diseases by preventing an age-related decline in microRNA expression?中国神经再生研究（英文版）(2017年10期)2017-11-08吡拉西坦氯化钠注射液局部外渗1例护理体会灾害医学与救援(电子版)(2017年3期)2017-02-06放疗患者CT定位造影剂外渗的护理灾害医学与救援(电子版)(2017年1期)2017-01-14圆梦儿科大联合中国卫生(2016年6期)2016-11-23儿科医联体的共赢思路中国卫生(2015年8期)2015-11-12李发枝教授治疗儿科疑难杂症验案4则中医研究(2014年12期)2014-03-11
