薛国华，谷云飞，金军，吴鹏宇，贺慧娟，王皓，郭玉冰
射频消融术是临床治疗心房颤动（房颤）的有效手段之一[1]，环肺静脉隔离是其基石。单纯环肺静脉隔离对于大部分持续性房颤患者的疗效欠佳、消融晚期复发率高[2]，严重影响患者预后及生活质量，一直是困扰电生理医生的难题。在环肺静脉隔离基础上对心房基质改良是当下临床探索的主要方向[3-17]。然而目前暂无临床证据表明任何一种基质改良策略能够在环肺静脉隔离的基础上进一步带来获益。电复律是通过瞬间电击使绝大部分心肌同时除极，延长心肌有效不应期，恢复电均匀性，是一种潜在的心房肌电生理基质的改良手段。虽已有少数研究对其有效性进行探索，但结果不一，且暂无电复律应用最佳时机的相关报道。因此，本研究拟在接受射频消融术的持续性房颤患者中，探索不同时机加压同步直流电复律对术后6个月房颤复发率的影响，以便寻求房颤更优治疗策略，降低消融术后晚期复发率，改善患者生活质量和预后。
1.1 研究对象及分组选取2020年1月至2022年1月于郑州大学附属洛阳中心医院心血管内科收治的行射频消融术的持续性房颤患者96例。入选标准：依据《2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南》[18]持续性房颤诊断明确；
首次进行射频消融术。排除标准：存在凝血功能障碍者；
抗心律失常药物应用禁忌者；
左心房血栓者；
甲状腺功能异常者；
严重肝肾功能异常、低钾血症者；
左房前后径≥60 mm。根据加压同步直流电复律的时间分为术前电复律组（46例）和术中电复律组（50例）。两组患者年龄、性别比例、房颤持续时间无明显差异。术前电复律组：予以加压同步直流电复律转复窦性心律（0.6 g）+胺碘酮（0.4 g）口服，连续7 d后，胺碘酮改为0.2 g，1/d维持，1个月后行房颤射频消融术。术中电复律组：胺碘酮口服（用法同上），1个月后行房颤射频消融术，术中完成各消融线电隔离后，给予加压同步直流电复律转复。
1.2 方法
1.2.1 患者管理及随访所有患者均行经食道心脏超声排除左心房血栓，评估无抗凝禁忌后，依照CHA2DS2-VAS评分给予严格抗凝。所有患者术前1个月起口服胺碘酮，第1周剂量为600 mg，第2周剂量为400 mg，第3周起剂量改为200 mg进行维持治疗；
术后继续200 mg维持3个月。3个月后若无房颤/房速复发，则停用胺碘酮。服药期间需监测心率及QT间期。
术后观察患者心悸不适或脉律不齐症状，出现症状及术后6个月进行常规12导联心电图及动态心电图监测，出现房颤/房速的相关症状和/或心电图记录到≥30 s的房颤/房速事件定义为复发。
1.2.2 加压同步直流电复律应用手持式电极板，电复律时8 kg的压力施加于电极板上，使其与皮肤紧密接触，减少阻抗，确保有效复律[19]。依据《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2021》[20]的推荐，静脉用咪达唑仑注射液1～5 mg，当患者处于朦胧状态时，采用与QRS波群同步直流电复律，功率150 J，若未转复，继续电复律，功率200 J，直至成功为止（但不超过3次）。操作过程中监测血氧、血压。疑有房室传导阻滞或窦房结功能低下患者，复律前应有预防性心室起搏的准备。
1.2.3 手术方法房间隔穿刺完成后，静脉用肝素70～100 U/kg，检测ACT维持于250～350之间。使用盐水灌注、压力感应消融导管（Smart touch，强生），连接三维标测系统（CARTO 3，强生），构建左房、二尖瓣环、肺静脉的电解剖模型。在消融指数（ablation index, AI）指导下行环肺静脉电隔离（CPVI）。消融能量输出30～35 W，最高温度43 ℃，左房前壁消融输出功率35 W，后壁输出功率30 W，AI目标值前壁为400，后壁350。环肺静脉隔离后行左心房顶部线消融。术前心电图证实存在典型心房扑动的患者行三尖瓣峡部线消融。手术终点：肺静脉隔离后观察20 min，肺静脉传导未恢复，肺静脉内高频高电压刺激，传出阻滞；
各消融线达到双向阻滞。消融操作过程中持续芬太尼镇痛。
1.3 统计学分析采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用百分数表示。两组计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者基本情况52例原计划入组术前电复律组的患者，其中2例三次电复律后房颤仍未转复，4例电复律后成功转复、但消融前口服胺碘酮期间房颤再发，因此这6例患者排除入组。60例原计划入组术中电复律组的患者，其中2例在消融术前口服胺碘酮的过程中自行转复窦性心律，8例在射频消融术中各消融线完成后自行转复窦律、未实施电复律，将这10例患者排除入组。两组患者一般资料见表1。
2.2 消融结果及随访共96例患者纳入本次研究。1例患者房间隔穿刺过程中出现心包显影，心脏超声提示少量心包积液，观察半小时发现，心包积液未增加、生命体征平稳，继续消融顺利完成手术。1例患者术中消融至左上肺静脉顶部时闻及爆裂音（考虑该处消融压力高、功率高导致局部心肌碳化所致），超声示心包未见异常，手术顺利进行。
术前电复律组46例患者，单次电复律成功转复26例，两次者18例，三次者2例。术中均实现肺静脉隔离及消融线阻滞。其中8例患者术中有房颤发作，消融结束后房颤自行转复，均未行二尖瓣峡部线消融。术后6个月随访发现，11例复发，复发率为23.9%。
术中电复律组50例患者，术中均实现肺静脉隔离及消融线阻滞，均未进行二尖瓣峡部线消融。单次电复律成功转复39例，两次者11例，三次者0例。术后6月随访发现，22例复发（4例心电图考虑为心房扑动），复发率为44%。消融结果及随访见表1。
表1 两组患者一般资料、复律次数及消融后6月随访结果
本研究采用8 kg加压同步直流电复律进行房颤转复，转复成功率为96.2%，远高于文献报道的65%～90%。Squara等[19]临床研究发现，与常规标准的前后位除颤电极贴相比，8 kg的加压同步直流电复律可获得更低的除颤阈值及更高的除颤成功率。给予除颤电极板加压，可降低经胸阻抗，使用更低的能量、更少的放电次数，达到更有效的除颤/复律效果。
本研究发现经过肺静脉隔离、左房顶部线有效消融后，单次电复律房颤转复成功率（术中电复律组）高于未行消融的患者（术前电复律组）（78% vs. 56.5%）；
相反，需两次及以上电复律转复的比例较后者下降（22% vs. 43.5%）。提示肺静脉隔离、附加线的消融能有效破坏房颤的部分维持机制，有效提高电复律的成功率。
电复律对房颤射频消融术效果的影响目前也有相关研究。殷俊等[21]提出经导管射频消融术治疗慢性房颤的过程中，患者环肺静脉消融完成后，如未恢复窦性心律或转为房扑，采用体外同步电复律转复窦性心律将提高慢性房颤患者消融成功率。刘俊等[22]的研究结果与之类似，射频消融术结束时通过药物和（或）电复律恢复窦性心律，有助于提高和保证持续性房颤的消融治疗成功率。而谢力民等[23]的研究显示，持续房颤射频消融术前给予同步直流电复律并维持窦律3个月，消融术中直接复律率及术后3～6个月房颤的复发率均低于对照组。上述临床研究初步显示，电复律有望提高射频消融成功率、减少房颤复发，但何时实施电复律效果更佳，尚无报道。本研究将电复律分别于射频消融术前及术中实施，比较两组患者术后6个月的消融效果。结果发现，术前1个月给予有效电复律并有效维持窦律，对射频消融术后6个月窦性心律的有效维持有益，成功率可达76.1%，高于术中电复律组的56%（P＜0.05）。考虑与电复律后心房电均匀性恢复、电重构逆转有关，具体机制有待进一步研究。
根据本研究结果推断，房颤射频消融术前给予加压同步电复律转复窦性心律，同时予以胺碘酮口服维持一段时间窦律后，心房电重构、结构重构得以逆转，左房功能逐步恢复，心功能可有所改善，有利于房颤消融成功以及降低复发率。在临床治疗策略选择上，对于加压同步电复律可成功转复、药物可成功维持的这一部分持续性房颤患者，可优先推荐行射频消融治疗。
猜你喜欢电复复律肺静脉心脏超声血流参数对肥厚型心脏结构改变阵发性心房颤动射频消融术后复律成功的预测价值中西医结合心脑血管病杂志(2022年2期)2022-02-15初始能量双相电复律转复房颤进展现代临床医学(2021年4期)2021-07-31473例心房颤动患者复律前抗凝与血栓栓塞风险评估内蒙古医科大学学报(2020年4期)2020-12-09二尖瓣置换术后孕妇房颤电复律1例中华卫生应急电子杂志(2019年5期)2019-11-18阵发性室上性心动过速急诊治疗效果中国社区医师(2019年26期)2019-10-14冠状切面在胎儿完全型肺静脉异位引流超声诊断中的应用价值中国临床医学影像杂志(2019年1期)2019-04-25弯刀综合征术后肺静脉狭窄1例报道并文献复习心肺血管病杂志(2018年8期)2018-10-31心房颤动患者左右下肺静脉共干合并左侧房室旁道一例中国心脏起搏与心电生理杂志(2018年1期)2018-01-12快速心律失常50例紧急电复律的疗效武警医学(2017年10期)2017-03-09DSCT肺静脉成像在房颤射频消融术前的临床应用价值中国中西医结合影像学杂志(2015年2期)2015-03-18
