周旭平，张 丽，张百蕾，王 英，吴嘉涵
(宁波市妇女儿童医院1.产科；
2.科教科；
3.病案统计科，浙江 宁波 315012)
产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500mL、剖宫产分娩者出血量≥1 000mL[1]。目前国内外文献报道产后出血的发病率在5%～10%之间[1]。产后出血严重威胁孕产妇的生命健康，是目前世界范围内产妇死亡的第一位原因[2-5]。造成产后出血的主要原因是子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能异常，而每种原因都有相应的高危因素或疾病如前置胎盘、胎盘早剥、高龄、巨大儿、肥胖、双胎、产程异常、感染、凝血功能异常、全身性疾病及药物使用等[1,6-11]。其中部分孕妇在分娩前就存在如双胎、妊娠合并巨大儿、前置胎盘及妊娠期并发症/合并症等。产前识别产后出血的高危因素、评估产后出血的风险、及早预防及积极处理，对降低孕产妇病死率意义重大。经历了5年多的“全面二孩”时期后，2021年6月我国出台了三孩新生育政策(简称新政)，新政以来产科产后出血现状如何，以及引起产后出血的产前高危因素有哪些，这些高危因素如何变化等相关问题急待分析。本研究拟就这些问题的研究结果报道如下。
1.1 临床资料
回顾性分析2021年6月至2022年5月在宁波市妇女儿童医院住院分娩的孕周≥28周的11 722例产妇资料，收集胎儿娩出后24h内出血总量(均以称重法及容积法获得)及产后/术后24h内血色素下降资料(按血色素下降1g=失血量400mL方法估计)[12]收集产后出血资料。参考《妇产科学》第9版产后出血的诊断标准将胎儿娩出后24h内，阴道分娩出血量≥500mL、剖宫产分娩出血量≥1 000mL的产妇纳入产后出血组，共1 170例；
其余纳入非产后出血组，共10 552例。同时收集了新政出台前的1年5个月即2020年1月至2021年5月期间在我院分娩的产妇资料。本研究已取得宁波市妇女儿童医院医学科研伦理委员会的批准，批件号[2019]伦审字(43)号。
1.2 调查方法
本研究为回顾性研究，通过电子病历系统(北京嘉和美康信息技术有限公司V6.0)收集孕妇的临床资料，包括孕妇年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)、孕次、产次、手术史、本次妊娠受孕情况、妊娠胎数、本次妊娠期合并症及并发症信息(前置胎盘、胎盘植入、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、甲状腺功能减退、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期血小板减少症)，以及分娩方式、分娩孕周等资料。BMI的计算公式：体重(kg)/[身高(m)]2。比较产后出血组和非产后出血组的临床特征、妊娠期并发症及合并症发生情况，分析影响产后出血发生风险的高危产前因素，并对新政前、后产后出血的产前高危因素进行比较。
1.3 统计学方法
2.1 一般情况及产后出血的产前因素的单因素分析
产后出血发生率为9.98%(1 170/11 722)，其中阴道分娩689例(59.66%)，剖宫产472例(40.34%)。产后出血组终止孕周在(37.80±2.37)周，非产后出血组终止孕周为(38.16±19.10)周，两组终止孕周差异有统计学意义(t=118.675，P<0.05)。两组年龄、生育史、流产次数、孕前BMI、体外受精胚胎移植助孕、妊娠合并血小板减少症、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、合并巨大儿、前置胎盘、胎盘植入、羊水过多的比例差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组一般特征及产前因素的单因素分析[n(%)]Table 1 Univariate analysis of general characteristics and prenatal factors of hemorrhage between the two groups[n(%)]
产前因素产后出血组(n=1170)非产后出血组(n=10552)χ2P 甲状腺机能减退2.0340.154 是156(13.33)1256(11.90) 否1014(86.67)9296(88.10) 妊娠期肝内胆汁淤积症1.530.216 是28(2.39)193(1.83) 否1142(97.61)10359(98.17) 自身免疫系统疾病4.6030.032 是28(2.39)164(1.55) 否1142(97.61)10388(98.45) 合并瘢痕子宫0.0950.758 是215(17.70)1846(17.53) 否1054(82.30)7707(82.47) 合并子宫肌瘤1.4260.232 是112(9.57)901(8.54) 否1058(90.43)9651(91.46) 合并子宫畸形0.1160.734 是9(0.77)72(0.68) 否1161(99.23)10480(99.32)胎儿、胎盘及羊水因素 多胎妊娠52.09<0.001 是104(8.89)443(4.20) 否1066(91.11)10109(95.80) 合并巨大儿60.731<0.001 是111(9.49)457(4.33) 否1059(90.51)10095(95.67) 前置胎盘689.563<0.001 是134(11.45)76(0.72) 否1036(88.55)10476(99.28) 胎盘植入566.23<0.001 是151(12.91)145(1.38) 否1019(87.09)10406(98.62) 羊水过多4.0310.038 是45(3.85)293(2.78) 否1125(96.15)10259(97.22)
2.2 产后出血的产前高危因素Logistic回归分析
以是否发生产后出血为因变量，产后出血=1，无产后出血=0，将孕周、分娩方式(阴道分娩、剖宫产)、年龄、生育史、流产次数、孕前BMI、体外受精胚胎移植助孕、多胎妊娠、合并巨大儿、妊娠合并血小板减少症、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘植入及羊水过多这些变量纳入回归模型，采用二分类Logistic回归(Forward LR)进行分析，在调整了孕周、分娩方式后，结果显示年龄≥35岁、初产、流产≥2次、孕前BMI≥28kg/m2、体外受精胚胎移植助孕、妊娠合并血小板减少症、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、合并巨大儿、前置胎盘、胎盘植入、羊水过多增加了产后出血的发生风险，OR值分别是1.259、1.453、1.240、1.680、1.663、1.439、1.502、2.832、3.154、19.045、6.152、1.433，P<0.05。见表2。
表2 产后出血的产前因素Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of prenatal factors for postpartum hemorrhage
2.3 新政前后产后出血的产前高危因素分布
新政出台前的1年零5个月即2020年1月至2021年5月期间，在我院分娩的孕周≥28周的产妇共15 438例，其中有1 399例发生产后出血，占分娩人数9.06%，与新政出台后1年时间即2021年6月至2022年5月相比较，新政后的产后出血发生率较新政前略有升高(9.98% vs 9.06%)，差异有统计学意义，χ2=6.573，P<0.05。通过对高危因素的分析，年龄≥35岁、初产、孕前BMI≥28kg/m2、体外受精胚胎移植助孕、多胎妊娠的比例在新政后升高，流产≥2次、合并巨大儿的比例在新政后降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 新政前后引起产后出血的产前高危因素变化比较[n(%)]Table 3 Comparison of prenatal risk factors of postpartum hemorrhage before and after the new policy[n(%)]
产前因素新政前(n=15438)新政后(n=11722)χ2P血小板减少症3.7230.053 是752(4.87)632(5.39) 否14686(95.13)11090(94.61)妊娠期高血压疾病0.0320.858 是1175(7.61)899(7.67) 否14263(92.39)10823(92.33)多胎妊娠10.5220.001 是597(3.83)547(4.67) 否14841(96.17)11175(95.33)合并巨大儿19.833<0.001 是941(6.10)568(4.85) 否14497(93.90)11154(95.15)前置胎盘3.5310.060 是326(2.11)210(1.79) 否15112(97.89)11512(98.21)胎盘植入0.6840.408 是367(2.37)297(2.53) 否15071(97.63)11425(97.47)羊水过多0.8020.370 是474(3.07)338(2.88) 否14964(96.93)11384(97.12)
3.1 产后出血的产前高危因素
随着妇幼保健工作及助产水平的不断提高，我国孕产妇死亡率在进行性下降，但是产后出血导致孕产妇死因构成比在近10 年来依然维持在较高水平，因此，做好产后出血的防治工作对进一步降低全国孕产妇死亡率的意义重大[5]。根据2016年我国产科出血的死因构成分析显示，宫缩乏力占40.6%，子宫破裂占15.9%，胎盘早剥占11.6%，其他因素占7.3%，产道裂伤占5.8%，胎盘滞留占5.8%，前置胎盘占4.3%[5]，2021年1月发布的全国妇幼健康监测数据显示，2019年我国产科出血的死因构成宫缩乏力占50.0%[4]，从以上数据可以看出，这些都是直接引起出血的产时产后原因，其中宫缩乏力占首要位置。产前诸多因素可以导致分娩过程中的出血的发生：高龄不仅是妊娠期并发症及合并症及不良妊娠结局的高危因素[13-15]，另一方面高龄孕妇的子宫肌纤维弹性下降，引起宫缩乏力可增加产后出血的发生[12,15]；
肥胖可导致孕妇体内激素、代谢异常，也使得子宫肌肉收缩性能和对缩宫素的敏感性降低，引起宫缩乏力增加产后出血的风险[12,16]；
巨大儿、多胎妊娠、羊水过多等均因子宫过度膨胀可导致宫缩乏力；
前置胎盘、胎盘植入可出现胎盘滞留引起产后出血；
另外巨大儿分娩可增加产道裂伤的风险；
妊娠期高血压疾病可增加胎盘早剥及凝血功能异常的发生。因此，了解产前高危因素可以在分娩前针对产后出血的风险做出评估，减少产后出血的产前高危因素可以降低产时产后出血发生，对于防治产后出血至关重要。美国妇产科医师学会列出产前的高危因素如子痫前期可造成凝血功能异常，胎盘植入造成胎盘滞留，多胎和巨大儿可造成肌纤维过度拉伸造成宫缩乏力，并提出可应用风险评估工具来预测产后出血的发生[17]。昆士兰临床指南中同样详细例举了针对原发性产后出血的产前危险因素，包括孕妇年龄≥35岁、肥胖、多次妊娠、血小板减少症等，以及多胎、辅助生殖助孕及巨大儿[10]。本研究结果显示，年龄≥35岁、孕前BMI≥28kg/m2、体外受精胚胎移植助孕、多胎妊娠、合并巨大儿、合并血小板减少症、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘植入、羊水过多是产后出血的产前高危因素，结果与既往研究一致[18-20]。本研究还显示初产是产后出血的产前危险因素，这与以往国内研究中报道有所不同，如苟红娟等人2019年研究发现初产妇产后出血的发生风险高于经产妇，但该项研究中，经产妇组的高龄比例显著高于初产组，众所周知，高龄可显著增加妊娠不良结局如产后出血等，而在本研究中排除高龄等其他混杂因素后发现初产也是产后出血的独立危险因素(OR=1.453，95%CI：1.252～1.678)，考虑与经产妇相比，初产妇子宫催产素受体数量低、宫缩差、产道顺应性差等相关，具体原因有待研究证实。本研究首次对流产次数与产后出血的关系进行分析，结果发现流产≥2次是产后出血的高危因素，推测多次流产可引起子宫、子宫内膜损伤、胎盘附着异常甚至胎盘植入风险增加，但具体原因需进一步研究。妊娠合并瘢痕子宫能增加前置胎盘、胎盘植入等发生风险，可造成子宫破裂、产后出血等诸多不良结局，但在本研究中瘢痕子宫未增加产后出血的发生风险，考虑与近几年不断提高的手术及缝合技术、产科医生及母婴保健人员对瘢痕子宫再生育人群管理的加强有关；
另一方面，妊娠合并瘢痕子宫目前基本上仍以剖宫产分娩为主。因此妊娠合并疤痕子宫的产科出血风险仍需引起重视。
3.2 产后出血的产前高危因素分布变化及原因
随着生育政策的调整，孕产妇临床特点也在变化，产后出血的病因构成在变迁，实时了解孕产妇产后出血的发生情况及其病因或高危因素的变化特点，对于指导母婴助产机构优化资源配置，降低孕产妇死亡率意义重大。孕产妇年龄及孕产次结构改变在政策变革前后最为显著，全国妇幼卫生健康报显示2017年全国高龄孕产妇比例(≥35岁)上升至17.13%[21]。对“全面二胎”生育政策调整后孕产妇人群的研究发现，高龄产妇的构成比增加并伴随产后出血率的显著升高[22]。本研究通过对三孩政策前后进行比较显示，产后出血发生率在新政后略有升高，产前高危因素构成也存在变化，高龄孕妇的比例较新政前增加。因此，高龄及高龄带来的孕产妇风险问题仍然是现阶段孕产妇保健及产科工作的关注重点。本研究中初产妇较政策变更前有所升高，说明在经历5年多的“全面二孩”时期后，经产妇在分娩人群中占比逐渐趋于缓和，但初产增加了产后出血的发生风险，在阴道分娩病例中尤为明显(发生产后出血的689例阴道分娩患者中，初产妇497例，占72.13%；
经产妇192例，占27.87%)，在初产妇阴道分娩过程中应当提高警惕，管理好产程、密切关注阴道出血情况，减少产后出血发生。多次流产史(流产≥2次)孕妇比例较前下降，在一定程度上缓解了产后出血风险，同时说明政策在转变，社会因素流产在减少。合并巨大儿的比例较新政前减少，说明人群观念在改变，孕妇及保健人员对于孕前体重管理及胎儿体重的管理更加重视。除此之外，体外受精胚胎移植助孕及多胎妊娠较新政前增加，提示需要辅助生殖助孕的生育问题仍为严峻。本研究发现发生产后出血的患者中阴道分娩占59.66%，占比高于剖宫产分娩，考虑不同分娩方式其产后出血诊断标准不同，但仍值得提醒产科工作者注意阴道分娩发生产后出血的风险，尽量做好产前评估、产时缓解疏导紧张情绪、管理好产程、减少会阴侧切等降低出血风险[23]。
3.3 产后出血“关口”前移防控经验浅谈
几乎所有产妇均有发生产后出血的风险，但绝大部分的产后出血是可以避免的，其关键在于早期预防、预测。本研究显示年龄≥35岁、初产、流产≥2次、孕前BMI≥28kg/m2、体外受精胚胎移植助孕、妊娠合并血小板减少症、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、合并巨大儿、前置胎盘、胎盘植入、羊水过多是现阶段产后出血的产前高危因素。应通过加强全面系统的孕前及围产保健工作，识别高危人群，并针对产后出血高危人群提前把好“关口”：如孕前加强宣教，肥胖妇女应适当减重后受孕，提倡适龄生育，减少社会因素流产；
孕期加强体重管理避免巨大儿发生，妊娠期高血压患者应规范治疗、加强血压监测以减少并发症的发生，改善并纠正血小板减少，及早识别异常胎盘并转诊至三级医疗单位就诊并分娩，同时应增加高危人群的铁储备、提高其血红蛋白水平；
产前针对可能引起出血的危险因素制定个性化诊疗方案及应急预案，高危人群应尽量转诊至有条件的医疗单位分娩并备血甚至配备多学科协作团队。
3.4 本研究的创新及不足
本研究首次对三孩生育政策后1年内产科产后出血发病现状及造成产后出血的产前高危因素进行分析，并对高危因素构成在政策变更前后进行比较，探索产前高危因素的变化特点，这对本地区围产期保健及提高孕产妇结局有重要的指导意义。本研究不足在于研究中获得的所有临床数据来自于一家医疗机构，不足以代表我国产妇的总体情况。其次，影响产科出血的因素繁多，仍有潜在的混杂因素未纳入分析中。再次，因三孩生育政策推行时间尚短，所有现象或因素随着时间推移将再次出现变迁，需要实时分析总结。
综上所述，诸多产前因素可增加产后出血的发生风险，这些因素的分布结构在政策变更过程中存在变化，故临床上应关注高危因素变化，重视产后出血潜在危险因素的筛查，对有高危因素的孕妇加强管理，及早发现并及时处理。本研究结果为在全面“三孩”时代下做好减少产后出血、改善母儿结局的妇幼保健及助产工作提供了一定的参考依据。
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